医疗广告审查申请表套表模板

医疗广告审查申请表单位名称:（盖章）申请日期:受理编号:安塞县卫生局制医疗广告审查申请表医疗机构第一名称发证卫生行政部门《医疗机构执业许可证》登记号校验使用期壹年/叁年（自年月日起,至年月日止）医疗机构地址全部制形式医疗机构类别诊疗科目床位数接诊时间联络电话邮编公布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其她广告时长（影视、声音）秒拟公布广告具体信息公布地点:公布数量:公布时长:提交申请材料目录1、医疗广告审查申请表（一式三份）;2、医疗广告成品样件表（一式三份）;3、法定代表人承诺书（一式三份）;4、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件（一式三份,盖发证部门章）;5、如申请影视、广播需提交光盘（一式三份）;6、如申请网络类别,需提交《互联网医疗保健信息服务审核同意书》;7、法定代表人身份证复印件（一式三份）;8、其她经办人身份证号法定代表人署名:医疗机构（盖章）:年月日（注:填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）医疗广告成品样件表医疗机构情况第一名称地址机构类别执业许可证登记号法定代表人（关键责任人）联络电话拟公布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其它--------------------------拟公布广告具体信息公布地点:公布数量:公布时长:广告成品样件粘贴处:医疗机构（盖章）:审查意见卫生监督部门初审意见:盖章年月日卫生行政部门审查意见:盖章年月日注:1、电视、广播广告能够先提交镜头脚本和广播文稿,初审合格后再提交广告成品样件。2、平面广告提供小样,网络广告提供页面样件。3、医疗广告成品样件需标注广告审查证实文号位置、形式。4、申请审查时最少需提交本文书一式三份,广告样件粘贴处加盖骑缝章。5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证实》一并作为审定凭证。医疗广告承诺书安塞县卫生局:本单位在向贵局申请医疗广告审查以及在广告公布时,严格实施国家相关法律法规,自愿作出以下承诺:一、我单位提交医疗广告相关资料真实、可信,策划广告不含任何虚假内容。二、我单位刊播医疗广告内容、（包含印刷品等）样式和审批（立案）广告内容、样式完全一致,不作任何修改和变更。三、我单位刊播媒体类型或其它传输媒介类型（包含印刷品等）和审批（立案）媒介类型完全一致。四、我单位已制订了有效监督管理方法,确保在任何媒体或其它媒介公布广告和贵局审批（立案）内容完全一致。五、我单位确保不将贵局审批（立案）广告批件提供给任何单位和个人从事非法广告宣传活动。以上承诺,本单位确保严格遵照实施,如发生刊播（包含印刷品等）严重违法医疗广告等行为,愿意接收贵局对我单位作出撤销医疗广告同意文号、一年内不受理该单位医疗广告审批（立案）等行政处理决定,同时根据贵局要求,经过媒体向社会公布消除由此造成不良影响更正通知。单位（公章）:法定代表人（签字）:承诺时间:年月日提交申请材料粘贴处《医疗机构执业许可证》副本复印件粘贴处提交申请材料粘贴处法定代表人身份证复印件粘贴处其她复印件粘贴处医疗广告审查证实医疗机构第一名称《医疗机构执业许可证》登记号医疗机构地址全部制形式医疗机构类别诊疗科目床位数接诊时间联络电话广告发布媒体类别广告时长（影视、声音）审查结论根据《医疗广告管理措施》(国家工商行政管理总局、卫生部令第26号,11月10日公布)相关要求,经审查,同意公布该医疗广告（具体内容和形式以经审查同意广告成品样件为准）。本医疗广告申请受理编号:本审查证实使用期:壹年（自年月日起,至年月日止）医疗广告审查证实文号:（塞）医广【】第--号注:本审查证实原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方含有效力。（注意事项见后面）（审查机关盖章）年月日注意事项1、本医疗广告审查证实正文内容皆为打印,手写无效。2、医疗机构必需持《医疗广告审查证实》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联络广告刊播事宜。3、对《医疗广告审查证实》中核定内容及广告成品样件,广告主、广告经营者、广告公布者不得进行任何改动。医疗广告必需与卫生行政部门审查同意医疗广告成品样件保持一致。4、公布医疗广告必需标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证实》文号,且足以识别。5、公布户外医疗广告,应根据相关要求向工商行政部门登记。6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构执业情况发生改变,与经审查医疗广告成品样件内容不符,医疗机构应该重新提出审查申请。7、医疗广告审查证实文号编号内容依次为:（省、自治区、直辖市简称）（中）医广【同意年份】第（同意月份）-（同