创伤外科抗生素用药的几个相关问题新

创伤外科抗菌药物

临床使用中的几个问题外科抗生素使用的基本原则抗生素使用策略同济医院微生物检出情况创伤外科常见疾病的抗生素使用一、外科抗生素使用的基本原则临床抗菌药物使用不当造成的危害抗菌药物的合理使用Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationulla抗生素的合理应用问题已强调多年，但目前在我国医疗领域抗生素的应用仍不够规范。国外临床抗生素的应用均有明确的指南，每个教学医院有专人或专职教授负责。2004年8月19日我国卫生部第一次发布了“抗菌药物临床应用指导原则”。预防性使用抗生素的指征创伤外科很多病人都有预防性使用抗生素的指征，关键是合理和正确地使用！治疗性使用抗生素的规范-1Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationulla通过培养、涂片、血清学检查、X线等尽可能明确病原体后开始治疗。如系病毒感染不需要用抗生素。在培养结果未出来时，可根据症状、体征、血常规生化和影像学结果判断经验性用药，但用抗生素前必须送痰、血或无菌分泌物做培养。抗生素种类根据病情，轻者口服或肌注，病情较重者可选用1种静注，危重患者可联合应用2或3种抗生素。抗生素应用一般为3d，如不见好转第4天可改用其他抗生素；如培养阳性，药敏对所用抗生素不敏感者，但临床情况好转可继续用；如培养的细菌对药物敏感，而临床不见改善，可改用其他抗生素。治疗性使用抗生素的规范-2Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationulla应用广谱抗生素或多个抗生素联用时，应注意抗生素相关腹泻和真菌感染，需密切追查痰、尿、便内是否出现菌丝。必要时应加用口服抗真菌药。严格掌握广谱抗生素应用的剂量和时间，剂量不宜过大，除败血症和颅内感染，一般用药7～10d，尽早改用窄谱的抗生素，以免继发真菌感染。病区或医院内循环停用某些抗生素：如发现一个病区（或医院）内出现多次培养阳性的细菌对某抗生素耐药，可决定暂停此抗生素，换用相同作用的其他抗生素。半年后待其敏感性恢复后再用。人体不同部位正常菌群咽喉部链球菌流行性嗜血杆菌奈瑟氏菌肺炎双球菌鼻腔金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌类白喉杆菌链球菌口腔链球菌流行性嗜血杆菌奈瑟氏菌肺炎双球菌咽喉部链球菌流行性嗜血杆菌奈瑟氏菌肺炎双球菌泌尿生殖道表皮葡萄球菌类白喉桿菌链球菌肠内菌属外科感染预防用抗菌药物的起始剂量及给药间隔时间二、抗生素使用策略

目的：改善疗效，减少耐药2、广覆盖原则

ICU内感染、重症肺炎及早合理和足够的抗生素治疗可以显著降低病死率。“重锤猛击”（hittinghard）：重症感染，如肺炎，应覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌或尚有MRSA。

降阶梯治疗（de-escalationtherapy）：一旦病原学诊断明确后（48-72h）则立即缩窄抗菌谱，改为敏感和针对性强的抗生素。不恰当的初始经验性抗菌治疗使脓毒血症死亡率明显上升死亡率(%)102030405060708061.928.990脓毒血症1社区获得性脓毒血症269.437P<0.05P<0.001不恰当的抗菌治疗

正确的抗菌治疗

不恰当初始治疗使死亡率上升研究显示，不恰当治疗是病死率高的重要独立危险因素1-2不恰当初始治疗定义为：

分离到的病原菌对所使用的药物不敏感31.IbrahimEH,etal.Chest.2000;118:146-155.2.VallesJ,etal.Chest.2003;123:1615-1624.3.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.抗生素使用策略的争论II-降阶梯治疗还是升阶梯治疗？OR降阶梯治疗

是防止所选抗生素不能覆盖感染致病菌或致病菌对所选抗生素耐药留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案获得培养结果并分析微生物学资料根据上述资料调整治疗方案再次对患者病情进行评价降阶梯治疗降阶梯治疗还是升阶梯治疗？—1Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationulla从抗菌药物杀菌活性的强弱和抗菌谱的宽窄两个方面来理解降阶梯治疗的双重含义"临床研究已经证明,严重感染,尤其是脓毒症时,抗生素初始治疗(即第一套治疗方案)是否有足够强度,对病人的预后关系极大。初始治疗不得力,会错过有利时机,使救治工作陷于被动。抗生素初始治疗强度,包括抗生素的抗菌谱和实际杀菌活性,即参考当前常见病原菌对特定抗生素耐药状况的杀菌活性。降阶梯治疗还是升阶梯治疗？—2抗感染治疗的重要内容之一：有的病人需要所谓的/降级治疗,而有些病人又可能需要跳级治疗,这需要个体化分析。“永远都有相同的病,永远没有相同的病人"因病制宜就是根据病人不同的疾病状态采用不同的抗感染策略：有的外科感染仅仅是一个局灶感染或是起病较慢,病情轻的可根据相关的指南采用一线用药。降阶梯治疗--3Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationulla对于重症感染,尤其是病原菌尚未明确时,要贯彻“全面覆盖,重拳出击,一步到位”的方针。

1.首先,应选择抗菌谱够宽、能够覆盖病人所患感染头三种最常见病原菌的抗菌药物(单药或联合用药)。

2.其次,要选择抗菌活性强且较少耐药的抗菌药物,而不能拘泥于从最常用的一线药物开始,疗效不好再逐步升级。

3.获得细菌培养和药物敏感试验结果后,应对用药方案进行必要的调整,能用窄谱药的尽量不用广谱药,能用普通药的尽量不用贵重药。4.随着感染的控制和病人病情的好转，要考虑“降阶梯策略”。降阶梯治疗的问题—4Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationulla大部分关于降阶梯治疗的研究来自内科肺部感染，是否适用于外科病人尚不清楚。临床常存在阶梯难降的问题，原因在于：可能感染灶的细菌学培养阴性；细菌培养阳性，但据经验推断并非感染的主要致病菌，或病情无好转；经强效广谱抗生素治疗后病情无好转，常需再升阶梯。临床上病人病情变化是能否实施降阶梯最直接的指导，应根据病人病情变化结合微生物学检查结果降阶梯，而非单纯根据微生物学检查结果。

3、运用药动学/药效学浓度依赖型抗生素

氨基糖苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、甲硝唑。环丙沙星治疗重症感染可增大剂量至0.8–1.2g/d。三、同济医院微生物检出情况几个基本概念几个基本概念同济医院微生物检出情况1.多重耐药鲍曼不动杆菌共检出196株，在各科室分布情况：其中检出泛耐药鲍曼不动杆菌共20株，在各科室分布情况：2.多重耐药的铜绿假单胞菌共检出11株，在各科室分布情况：3.2009年MRSA共检出344株，在各科室分布情况：05年～09年MRSA/MSSA分布

ICU呼吸内科神经内科血液内科肾内科05年～09年MRSA/MSSA分布TJdata普外科泌外科神经外科创伤外科儿科从以上结果可见，创伤外科多重耐药菌检出较多其原因可能在于

1.创伤外科危重病人多

2.很多病人自ICU转回，其微生物检出情况与ICU相似抗生素合理使用非常重要！？？四、创伤外科几种常见疾病的抗生素使用感染性休克开放性骨折拯救脓毒症运动：2008年脓毒症和脓毒性休克管理指南美国EAST关于开放性骨折预防性应用抗生素的指南肺部感染抗生素治疗的进展EAST开放性骨折预防性应用抗菌药物指南Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationulla开放性骨折应预防性应用抗菌药物根据不同分型合理选用药物开放性骨折的Gutilo分型GlutiloClassification开放性骨折预防性应用抗菌药物Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullaLevelI损伤发生后应尽早全身应用针对G+菌的抗生素Ⅲ级开放性骨折应同时使用针对G-菌的抗生素存在粪便或梭状芽孢杆菌污染时，建议加用大剂量青霉素氟喹诺酮类与头孢菌素/氨基糖甙类相比抗菌效果并无优势，但对骨折愈合却有不良影响开放性骨折预防性应用抗菌药物Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullaLevelIII级和II级开放性骨折伤口闭合后24小时应停用抗生素对Ⅲ级开放性骨折，抗生素应使用到伤后72小时；或软组织伤口闭合后24小时应停止使用抗生素单剂量氨基糖甙类抗生素对Ⅱ、Ⅲ级骨折是安全的创伤后肺部感染的抗菌药物治疗HA-MRSA当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触长期住院生活在护理院侵袭性治疗透析插管肠道营养近期使用抗生素（氟喹酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类）GraffunderEM,VeneziaRA.JAntimicrobChemother.2002;49:999-1005.SafdarN,MakiDG.AnnInternMed.2002;136:834-844.MoranGJ,etal.NEnglJMed.2006;355:666-74.MRSA感染的危险因素1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.斯沃治疗医院获得性肺炎的研究1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.*肾功能不全的患者，万古霉素需要调整剂量P=0.21患者生存率(%)P=0.13(424/524)(385/495)(131//168)(121/171)(54/85)所有患者金葡菌肺炎MRSA肺炎(60/75)斯沃®治疗院内MRSA肺炎：生存率显著高于万古霉素P=0.031.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.P=0.02580.0%63.5%患者生存率(%)诊断后天数斯沃®治疗院内MRSA肺炎：生存率较万古霉素提高16.5%1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.(54/85)(60/75)1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.斯沃和万古霉素治疗医院获得型肺炎疗效比较在MRSA肺炎患者，与万古霉素治疗相比：斯沃®治疗组生存率提高16.5%(P=0.03)临床治愈率提高23.5%(P<0.01)斯沃®治疗是生存和临床治愈的一个重要预测指标几种抗菌药物在不同组织中的分布几种新抗菌药物对常见病原菌的作用*+通常临床有效或敏感菌超过60％；±缺乏临床试验或30％－60％敏感菌；－临床无效或敏感菌少于30％脓毒症的抗生素治疗1.病源学诊断

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