二零二五版工伤免责承诺书

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二零二五版工伤免责承诺书甲方（工伤事故责任人）：甲方名称：______甲方地址：______甲方联系方式：______法定代表人（如有）：______乙方（工伤事故受害者）：乙方名称：______乙方地址：______乙方联系方式：______法定代表人（如有）：______一、工伤事故描述1.事故发生时间与地点事故发生时间为______年______月______日，地点为______。事故发生的原因及经过如下：事故原因：______事故经过：______2.事故伤害程度乙方在事故中受到的伤害程度为______（如：轻伤、重伤、死亡）。乙方受伤部位为______，具体伤害情况如下：伤害情况：______二、免责承诺1.甲方承诺甲方承诺对乙方在事故中受到的伤害承担责任，并按照国家相关法律法规和政策给予乙方相应的赔偿。甲方同意承担乙方因本次事故产生的医疗费、误工费、护理费等费用。甲方保证在接到乙方提供的有效证明文件后，及时履行赔偿义务。2.乙方承诺乙方承诺在事故发生后，积极配合甲方进行调查和处理，并提供真实、完整的事故经过和伤害情况。乙方承诺不得以本次事故为由，向甲方提出超出法律法规规定的赔偿要求。乙方同意在本次事故的赔偿解决后，不再追究甲方其他责任。三、赔偿方式与金额1.赔偿方式甲方将按照国家相关法律法规和政策，以现金形式支付乙方赔偿金。2.赔偿金额乙方因本次事故所受损失的具体赔偿金额，由双方协商确定，并在本承诺书中明确。甲方同意支付给乙方的赔偿金额为______元。四、争议解决1.争议解决方式乙方与甲方因本承诺书产生的争议，应通过友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权向事故发生地人民法院提起诉讼。2.争议解决期限双方应在事故发生后______个月内解决本承诺书产生的争议。若在上述期限内未能解决争议，任何一方均有权向事故发生地人民法院提起诉讼。五、工伤免责承诺书双方权利与义务1.甲方权利与义务权利：有权要求乙方提供工伤事故的真实情况和相关证明材料。有权根据工伤事故的实际情况，决定是否对乙方进行免责。义务：对乙方在工伤事故中受到的伤害给予人道主义关怀。在决定免责后，向乙方支付约定的补偿金。2.乙方权利与义务权利：有权要求甲方按照工伤免责承诺书的规定，给予免责待遇。有权获得甲方提供的医疗救治和生活补助。义务：在工伤事故发生后，积极配合甲方进行调查。按照甲方的要求提供工伤事故的相关证明材料。六、工伤事故认定与赔偿1.工伤事故认定甲方应在收到乙方提供的工伤事故相关材料后的______个工作日内完成工伤事故认定。甲方认定的工伤事故，以国家相关工伤认定标准为准。2.赔偿标准甲方根据工伤事故认定结果和双方约定的赔偿标准，向乙方支付赔偿金。赔偿金包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金等。七、赔偿金支付方式与期限1.支付方式甲方应按照工伤免责承诺书约定的方式和时间，向乙方支付赔偿金。2.支付期限甲方应在工伤事故认定后的______个工作日内支付赔偿金。若甲方未按时支付，每逾期一天，应按照赔偿金金额的______%向乙方支付滞纳金。八、争议解决与法律适用1.争议解决双方因工伤免责承诺书产生的争议，应通过协商解决。协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.法律适用本工伤免责承诺书适用中华人民共和国法律。九、工伤免责承诺书变更与解除1.变更本工伤免责承诺书的任何变更需经双方书面协商一致，并签订书面变更协议。变更协议作为本工伤免责承诺书的组成部分，具有与本工伤免责承诺书同等的法律效力。2.解除除本工伤免责承诺书约定的解除条件外，经双方协商一致，可以解除本工伤免责承诺书。若一方出现严重违约行为，另一方有权解除本工伤免责承诺书，并要求违约方承担相应的违约责任。十、不可抗力1.定义本工伤免责承诺书所称不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害（如地震、洪水等）、战争、政府行为（如政策调整、禁令等）等。2.责任免除在不可抗力事件发生期间，双方应互相通知，并提供相关证明文件。因不可抗力导致无法履行工伤免责承诺书义务的一方不承担违约责任，但应尽力采取措施减少损失。如果不可抗力事件持续超过______天（具体时长），双方应协商解决工伤免责承诺书的履行问题，如变更工伤免责承诺书内容或解除工伤免责承诺书等。十一、争议解决1.协商本工伤免责承诺书履行过程中发生的争议，双方应通过友好协商解决。2.诉讼若协商不成，双方同意将争议提交工伤免责承诺书签订地的人民法院进行诉讼解决。十二、保密条款1.保密内容双方应对在工伤免责承诺书履行过程中知悉的对方个人信息、隐私以及其他机密信息（包括但不限于医疗记录、赔偿金额等）予以保密。2.保密期限保密期限自工伤免责承诺书签订之日起至工伤免责承诺书履行完毕后______年（具体时长）止。十三、工伤免责承诺书生效与有效期1.生效本工伤免责承诺书自双方代表签字（或盖章）之日起生效。2.有效期本工伤免责承诺书有效期自生效之日起至双方权利义务履行完毕之日止。甲方代表（签字）