肺部感染性疾病-课件

肺部感染性疾病呼吸内科吉首大学医学院附属第一医院肺炎

pneumonia吉首大学医学院附属第一医院定义:终末气道、肺泡、肺间质的炎症病因:病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏等理化因素免疫损伤过敏药物所致

吉首大学医学院附属第一医院肺炎发病率与病死率高的原因：1.病原体变迁2.易感人群结构改变〔老龄化贫困化〕3.HAP增加4.细菌耐药性增加5.流动人口的增多6.机体免疫功能低下者增多7.病原诊断困难吉首大学医学院附属第一医院发病机制：空气/人工气道吸入病原体血液播散邻近蔓延呼吸道/胃肠道定植菌误吸宿主因素吉首大学医学院附属第一医院一、解剖分类1.大叶性(肺泡性)肺炎病原菌肺泡肺段、肺叶〔有实变〕2.小叶性(支气管性)肺炎病原体支气管细支气管、终末细支气管及肺泡。〔无实变〕3.间质性肺炎支气管壁及周围、肺泡壁增生及间质水肿肺炎分类吉首大学医学院附属第一医院大叶性(肺泡性)肺炎吉首大学医学院附属第一医院大叶性肺炎，右下叶实变阴影吉首大学医学院附属第一医院支扩并感染，沿肺纹理分布的不规那么斑片状阴影吉首大学医学院附属第一医院间质性肺炎吉首大学医学院附属第一医院间质性肺炎吉首大学医学院附属第一医院肺炎分类二、病因分类1.细菌性肺炎2.非典型病原体〔支原体、衣原体、军团菌〕3.病毒性肺炎4.肺真菌病5.其他病原体所致肺炎6.物理化学及过敏因素所致肺炎吉首大学医学院附属第一医院三、患病环境分类1.社区获得性肺炎〔CAP):院外、潜伏期内依据：①近期呼吸道病症/加重②发热③肺实变/湿啰音④WBC升高/降低⑤胸部X线⑥排除其他肺、血管疾病病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体、病毒等吉首大学医学院附属第一医院三、患病环境分类2.医院获得性肺炎〔HAP):入院48小时后，VAP,HCAP病原体：无感染高危因素：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等有感染高危因素：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等吉首大学医学院附属第一医院临床表现病症：全身病症：发热呼吸道病症：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难/窘迫体征：呼吸困难发绀肺实变胸腔积液

吉首大学医学院附属第一医院诊断步骤一、确诊：病症、体征、实验室检查、X线二、鉴别－病症、体征、实验室检查、X线、治疗1.肺结核2.肺癌3.急性肺脓肿4.肺血栓栓塞症5.非感染性肺部浸润吉首大学医学院附属第一医院三、病情评估依据：炎症程度、炎症播散、全身炎症反响影响因素：1.病史：年龄>65岁；根底疾病、高危因素2.体征：生命体征、意识障碍、肺外感染3.实验室检查：血培养阳性，肾功能、血常规、血气分析、DIC4.X线胸片：多叶、空洞、胸水等吉首大学医学院附属第一医院重症肺炎诊断标准(IDSA/ATS2007)主要标准：1.需要机械通气。2.感染性休克。次要标准：1.呼吸频率>30次/分2.氧和指数〔PaO2/FiO2≤250〕3.胸片：双侧或多叶、播散快4.意识障碍5.氮质血症6.白细胞减少7.血小板减少8.低体温9.血压<90/60mmHg符合1项主要标准或3项次要标准吉首大学医学院附属第一医院四、确定病原体1.自然咳痰：涂片镜检>×107cfu/ml(+)<×104cfu/ml(-)2.气管内分泌物①经气管吸引法(TTA)：纤支镜/人工气道>105cfu/ml(+)②防污染样本毛刷〔PSB)>103cfu/ml(+)③支气管肺泡灌洗液(BALF)103~104cfu/ml(+)3.经皮细针抽吸(PFNA)4.其它：血液．胸腔积液、尿抗原试等吉首大学医学院附属第一医院吉首大学医学院附属第一医院疗效评价：3天无效应换药或联合用药无效原因：1.窄谱2.耐药3.特殊病原体4.并发症/免疫抑制等5.误诊6.药物热预防：锻炼、戒烟酒、注射疫苗吉首大学医学院附属第一医院肺炎球菌肺炎

pneumococcalpneumonia一、慨念:由肺炎球菌所引起的肺炎。二、病因革兰阳性球菌；条件致病菌致病物：荚膜，无毒素。共86个血清型:成人：1~9及12型；儿童：6、14、19和23型。吉首大学医学院附属第一医院三、发病机制：1.上呼吸道免疫防御功能受损2.细菌夹膜〔对组织的侵袭作用〕肺Cohn孔泡壁水肿、细胞渗出肺段或肺叶吉首大学医学院附属第一医院四、病理1.充血期:

肺组织充血水肿；2.红肝变期：肺泡内浆液渗出，红细胞浸润3.灰肝变期：白细胞浸润4.消散期：细胞吞噬细菌，纤维蛋白渗出物溶解、吸收、肺泡重新充气。

病理特点：病变消散后肺组织结构多无破坏，不留纤维瘢痕；进入血循环致肺外感染。吉首大学医学院附属第一医院五、临床表现病症：1、诱因2、前驱病症:上呼吸道感染病症。3、典型:起病急、高热〔稽留热〕、寒战；胸痛，全身肌肉酸痛；咳嗽，痰少；痰性状：血痰或呈铁锈色痰。4、不典型:恶心、呕吐、腹痛或腹泻。吉首大学医学院附属第一医院体征全身体征：急性面容、口角疱疹、发绀肺部体征：早期：胸廓呼吸动度减小、轻度浊音、呼吸音减低、胸膜摩擦音。肺实变：浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音。消散期：湿性罗音。严重：休克、ARDS和神经病症。

吉首大学医学院附属第一医院六、并发症1.感染性休克：血压降低、四肢冷、多汗、发绀、心动过速、心律失常2.胸膜炎、脓胸、肺脓肿3.心包炎4.脑膜炎5.关节炎吉首大学医学院附属第一医院七、实验室检查1.血常规检查:WBC10~20×109/L,N>80%。2.痰涂片:革兰染色和荚膜染色＋3.痰培养:1~2天有结果。4.PCR、荧光标记抗体检测吉首大学医学院附属第一医院八、X线检查早期：肺纹理增粗；肺段、肺叶稍模糊实变期：片状实变影，支气管气道征消散期：片状影吸收变淡“假空洞〞征起病3~4周后完全吸收机化性肺炎吉首大学医学院附属第一医院右下肺炎球形肺炎吉首大学医学院附属第一医院九、诊断和鉴别诊断依据：典型病症、体征、胸部X线。确诊：病原菌检测。鉴别诊断：1.干酪样肺炎:相同点：临床表现、X线有实变鉴别点：病程；病症；痰菌；X线〔见图〕吉首大学医学院附属第一医院肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢、可形成空洞或肺内播散〕吉首大学医学院附属第一医院2.其他病原体所致的肺炎(1)葡萄球菌性肺炎(2)常见革兰阴性杆菌肺炎〔肺克等〕(3)非典型病原体肺炎(4)病毒性肺炎(5)肺部真菌肺炎(6)其他〔卡氏肺囊虫肺炎等〕吉首大学医学院附属第一医院3.急性肺脓肿相同点：早期临床表现相似。鉴别点：病程进展快大量脓臭痰

X线：脓腔及液平致病菌：金葡菌、G-杆菌、厌氧菌吉首大学医学院附属第一医院肺脓疡：脓腔吉首大学医学院附属第一医院4.肺癌相似点：阻塞性肺炎；X线影像鉴别点：年龄较大病症：刺激性咳嗽，咯血、消瘦；无急性感染中毒病症，血WBC不高；X线：肿块，淋巴结；纤支镜、痰病理检查。吉首大学医学院附属第一医院中央性肺癌吉首大学医学院附属第一医院5.其他〔1〕渗出性胸膜炎:胸痛。X线可鉴别。〔2〕肺堵塞相似点：起病急、发热、咳嗽、X线鉴别点：静脉栓塞；三联症〔呼吸困难、咯血、胸痛〕；发热不高；白细胞：无明显升高，X线：尖端指向肺门的楔形阴影吉首大学医学院附属第一医院十、治疗1.抗菌药物诊断后即予经验性治疗首选青霉素G：剂量〔240～1000万U〕、用法〔肌注/静滴〕PG过敏者、耐药：可用喹诺酮类、头孢类抗生素或万古霉素。疗程：7～14天；或退热后3天停药或改为口服。吉首大学医学院附属第一医院2.支持治疗(1).注意休息,补充足够蛋白质、热量(2).监测生命体征(3).胸痛严重时,可用少量镇痛药(4).注意纠正水、电解质平衡紊乱(5).吸氧(6).肠梗阻等禁食、减压3.治疗并发症吉首大学医学院附属第一医院十一、预后与预防预后良好影响预后因素：年老体弱；有根底疾病；免疫功能差；病变广泛；有严重并发症如感染性休克。预防：防止免疫功能受损；控制好根底疾病；注射疫苗。吉首大学医学院附属第一医院葡萄球菌肺炎

staphylococcuspneumonia一、慨念：急性肺部化脓性感染。免疫缺陷、肺部疾患者多发二、病因：葡萄球菌，G+球菌，致病物：毒素和酶，致病力测定：凝固酶。葡萄球菌占HAP11%~25%，

MRSA感染增多。感染途径：呼吸道吸入/血源性感染吉首大学医学院附属第一医院三、临床表现：

起病急、全身毒血病症明显。

病症：寒战、高热、胸痛、脓痰

较早出现周围循环衰竭

痰性状：脓痰，血丝痰或粉红色

乳状痰

体征：全身性：与病症不平行

肺部:实变、湿啰音、脓气胸等吉首大学医学院附属第一医院四、实验室检查：WBC/N明显增加，核左移、中毒颗粒。痰或血培养阳性。五、X线检查：肺段、叶实变，液气囊腔；阴影的易变性〔新旧交替、小病灶变大片阴影〕吉首大学医学院附属第一医院图1.CA-MRSA肺炎的影像学表现。〔A〕一位CA-MRSA肺炎患者的胸片，显示代表脓肿的空洞与液平。〔B〕一位CA-MRSA肺炎患者的CT，显示存在空洞。吉首大学医学院附属第一医院六、治疗：

半合成PG、头孢菌素；

MRSA：万古霉素等根据药敏试验吉首大学医学院附属第一医院肺炎支原体肺炎一、概念肺炎支原体所致呼吸道和肺部急性炎症咽炎、支气管炎、肺炎并存发病率高：各种肺炎10％儿童、青年人多见呼吸道传染、秋冬季多发、小流行二、病理支气管肺炎、间质性肺炎、细支气管炎吉首大学医学院附属第一医院吉首大学医学院附属第一医院四、实验室检查1.血常规：WBC正常/略高，LN为主2.冷凝集试验＋3.血清支原体IgM抗体测定血清学4.痰/血等肺炎支原体抗原检测5.其他：单克隆抗体免疫印迹法、PCR等五、X线胸片间质性肺炎〔多种形态浸润影；节段性分布；肺下野多见〕；3～4周自行消散吉首大学医学院附属第一医院六、诊断与鉴别诊断诊断依据：临床表现、X线胸片、血清学检查、标本中支原体别离培养鉴别诊断：间质性肺炎的鉴别1.病毒性肺炎：急性、单核细胞、X线2.军团菌肺炎：相对缓脉、X线3.肺嗜酸粒细胞浸润症：嗜酸粒细胞

吉首大学医学院附属第一医院七、治疗

青霉素、头孢菌素无效1.自限性2.药物：首选大环内酯类抗生素；可用喹诺酮类、四环素类。疗程2～3周3.对症治疗：适当镇咳。4.继发细菌感染时使用敏感抗生素吉首大学医学院附属第一医院吉首大学医学院附属第一医院一、概念肺炎衣原体所致急性肺部炎症

上、下呼吸道炎症并存上呼吸道：咽炎、喉炎、扁桃体炎、鼻窦炎下呼吸道：支气管炎、肺炎肺炎衣原体肺炎

chlamydiapneumonia吉首大学医学院附属第一医院二、流行病学1.病原体：肺炎衣原体原体肺部炎症网状体〔不致病〕2.传染源：聚居人群；小儿少见3.传播途径：人－人传染飞沫/污染物4.易感人群：年老体弱、免疫力、根底疾病吉首大学医学院附属第一医院三、临床表现1.起病：缓慢隐袭、上呼吸道感染病症2.全身病症：发热寒战、乏力、头痛、肌痛

呼吸道病症：咽喉炎支气管炎、肺炎〔咽痛、干咳、胸痛、咯血〕肺外表现：中耳炎、关节炎、甲状腺炎、脑炎、吉兰－巴雷综合症3.体征：湿性啰音吉首大学医学院附属第一医院四、实验室检查1.血常规：WBC/ESR2.病原体别离：直接别离/PCR(金标准〕3.血清学检查：原发感染再感染急性期IgM≥1:16IgG≥1:512恢复期IgM、IgG升4倍IgM明显升高IgG升4倍吉首大学医学院附属第一医院4.X线胸片：单侧多见下叶多见原发感染：肺泡渗出〔肺实质〕再感染：肺泡、肺间质渗出胸腔积液吉首大学医学院附属第一医院吉首大学医学院附属第一医院病毒性肺炎

viralpneumonia一、概念：上呼吸道病毒感染向下蔓延所致肺炎儿童常见冬春季多发可流行占住院CAP8％吉首大学医学院附属第一医院二、流行病学1.病原体：甲、乙型流感病毒；腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒2.传播途径：飞沫/直接接触〔吸入为主〕3.易感人群：免疫抑制、器官移植、密切接触、根底疾病者吉首大学医学院附属第一医院三、病理1.间质性肺炎2.常有气管-支气管炎和细支气管炎3.易继发细菌、真菌、原虫等感染4.可造成肺纤维化

吉首大学医学院附属第一医院四、临床表现

1.多为吸入性感染

2.起病急

3.全身病症：发热、头痛、全身酸痛、疲

乏〔突出〕

呼吸道病症：咳嗽、白色粘痰、咽痛

4.小儿或老年人易发生休克、心力衰竭、

呼吸衰竭等，或ARDS

5.体征:无/呼吸浅速、心律快、发绀、肺部干湿啰音吉首大学医学院附属第一医院五、实验室检查1.血常规：WBC正常或低/ESR正常2.痰涂片：单核细胞居多3.痰培养：无细菌4.X线胸片:间质性改变〔肺纹理多,小片状或广泛浸润；严重时两肺弥漫性结节性浸润〕；较少实变。吉首大学医学院附属第一医院病毒性肺炎CT片，病毒分型是H1N1吉首大学医学院附属第一医院六、诊断依据：病症、X线、胞核内包涵体病毒别离病原体检查特异性IgG抗体病毒抗原七、治疗1.抗病毒药物：利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦、奥司他韦等2.抗生素：继发细菌感染3.支持治疗：休息；通风；隔离消毒；水、维生素、蛋白质；保持呼吸道通畅；吸氧4.对症治疗:退热、止痛、止咳等吉首大学医学院附属第一医院

影像学检查胸部X线示，双肺见斑片状高密度影，右侧肋膈角模糊〔图1〕。胸部CT示，双肺见多发斑片、磨玻璃影，伴小叶间隔增厚和双侧少量胸腔积液〔图2〕。

图1胸部X线图2

胸部CT图3胸部X线吉首大学医学院附属第一医院肺部真菌感染1.病原体：念珠菌、曲霉菌、隐球菌等2.病史：广谱抗生素、免疫抑制剂、细胞毒药物;免疫缺陷疾病3.感染途径：外源性〔吸入〕：曲菌、诺卡菌、隐球菌时机感染：念珠菌、放线菌继发感染：邻近部位〔血源播散〕4.病理：过敏性、化脓性炎症；慢性肉芽肿5.X线：支气管肺炎、大叶性肺炎、结节、肿块

吉首大学医学院附属第一医院吉首大学医学院附属第一医院念珠菌肺炎病症：畏寒、高热、咳嗽、白色泡沫粘痰/胶冻状痰〔酵臭味〕、咯血X线：双肺、多叶病变支气管肺炎表现：条索影/结节影大片浸润影空洞吉首大学医学院附属第一医院4.诊断：痰涂片〔菌丝〕/痰培养〔>2次〕动物接种致病特异性IgE、血清沉淀素组织病理学〔确诊〕5.治疗轻症：去除诱因重症：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、两性霉素B脂质体血清1,3-β-D-葡聚糖抗原检测(G试验)阳性。吉首大学医学院附属第一医院肺曲霉病病原菌：烟曲菌〔条件致病菌〕易感人群：免疫力严重低下者临床分型：侵袭性曲霉病、气管支气管曲霉、慢性坏死性肺曲霉病、曲霉肿、变应性支气管肺曲霉病诊断：病史、病症、X线组织培养/病理学〔确诊〕血清学〔抗原、抗体〕曲霉半乳甘露聚糖测定曲霉DNA的PCR测定吉首大学医学院附属第一医院〔一〕侵袭性肺曲霉病1.病理：局限性肉芽肿、化脓性肺炎、肺脓肿、凝固性坏死、坏死性血管炎血栓、菌栓2.病症：干咳、胸痛、咯血、呼吸困难、呼衰。神经系统病症3.X线：胸膜为基底的多发锲形影、空洞4.CT:晕轮征、新月体征5.治疗：两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑吉首大学医学院附属第一医院吉首大学医学院附属第一医院〔二〕曲霉肿〔曲菌球〕1.继发于肺部原有的慢性空洞〔支气管囊肿、支扩、肺脓肿、肺结核〕。2.刺激性咳嗽、反复咳血或大咯血，少痰3.痰培养常阴性〔与支气管不相通〕4.X线：慢性空洞内团球影，随体位而变5.治疗：治疗大咯血、局部抗真菌吉首大学医学院附属第一医院薄壁空洞伴真菌球吉首大学医学院附属第一医院各种慢性肺曲霉菌病的

CT

表现。A：单纯曲霉肿。B：慢性空洞型肺曲霉菌病。C：慢性纤维化性肺曲霉菌病。D：曲霉结节。吉首大学医学院附属第一医院〔三〕变应性支气管肺曲霉病1.烟曲菌引起的气道高反响性疾病2.病症：畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、棕黄色脓痰、哮喘样发作3.痰检嗜酸粒细胞、曲霉丝；痰培养＋4.血IgE、EOS增高，血清烟曲霉IgG阳性；5.曲霉速发皮肤反响阳性；5.X线：双上肺实变/不张、