护理质量与安全管理持续改进方案

护理质量与安全管理持续改进方案

护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理质量的优劣直接影

响疾病的治疗效果，甚至关系到患者生命安全，并影响医院总体医

疗质量，不断加强护理质量管理，持续提高护理质量，为患者提高

优质护理服务，保证患者安全，提高患者满意度，按照优质服务基层

行评价要求，结合我院实际制定本年度护理质量与安全管理持续改

进方案。

一、完善护理组织

1、严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作标准。制订健

全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规范等，并保证实

施。

2、根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。

3、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。

4、护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有

相应的监督与协调机制。

二、优化护理人力资源管理

1、有明确的护理管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求

和工作标准。

2、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。

3、对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质

量与患者安全，病房护士与床位比至少达到0.4:1。

4、有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。

5、制定并实施各级各类护士的在即培训计划。

三、完善护理质量考核标准

1、制定护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。

2、有专科护理质量评价标准，定期与不定期对护理质量标准进

行效果评价，按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定

期质量评价。

3、有重点环节的管理、应急预案与处理程序，护理工作流程符

合医院感染控制要求。

四、强化临床护理管理：

1、体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理

护理服务。

2、护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。

3、对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度

与程序。

4、提供适宜的康复和健康指导。

5、各项特殊检查护理措施到位。

6、密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。

五、危重患者护理管理

1、对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。

2、护理管理部门对手术室等重点部门进行重点管理，定期检查、

改进。

3、保障监护仪的有效使用。

4、保障对危重患者实施安全的护理操作。

5、保障呼吸机使用、管路的消毒的可靠性。

6、建立与完善护理查房、护理会诊、护理病历讨论制度。

六、护理差错报告和管理制度

1、有护理差错报告和管理制度。主动报告护浬不良事件。

2、完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、

压疮等。

3、能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制

与工作流程、工作制度。

七、手术室与供应室的管理

1、手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感

染的要求。

2、制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。

3、与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需

要。

八、年度护理管理目标

危重病人护理合格率290%

围手术期护理合格率290%

护理文件书写合格率295%

安全给药合格率290%

管道规范管理合格率290%

跌倒预防管理合格率290%

压疮预防管理合格率290%

病区药品规范管理合格率290%

患者身份识别合格率100%

病区健康教育知晓率100%

入院24小时跌倒风险评估、压疮评估290%

病人对护理工作及服务态度满意度295%

护理技术操作考核达标率100%

“三基”考试合格率295%

年护理事故发生率0

消毒灭菌合格率100%

急救设备完好率100%

新护士上岗前培训率100%

九、根据以上检查标准及护理管理目标自定以下改进措施

1、进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规范，

制定各工作环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的学习，特

别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度、差错事故报告制度、

分级护理制度、抢救制度、交接班制度等。

2、修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以确保等级护理要

求和患者安全需求。

3、力争使病房护理人员与床位比至少达到0.4:1,医院护士总

数至少达到卫生技术人员50%。

4、临床科室实行弹性排班制，逐步实行护理人员分层次使用。

5、护理部制定护理人员分层次培养计划，每月坚持每月进行1

项护理技术操作重点辅导和考试，促进护理人员的理论水平和工作

能力不断提高。

6、各科室要根据专业特点拟定专业护士培训计划，并严格落实

到位。加强年轻护士的“三基”训练，科室要拟定“三基”训练计

划，每月进行理论和技能考试。

7、在已完善各项质量考核标准基础上，要严格落实查对制度、

分级护理制度、安全管理制度、压疮上报制度和病人跌倒、坠床、

导管脱落上报制度，学习掌握常见应急预案。

8、加强护理安全教育，提高风险意识，及时发现和处理一切不

安全因素，确保病人就医安全。

9、充分发挥护理质量管理小组的作用，定期进行护理质量监控,

每月要进行质量检查一次，并做到及时反馈，要克服敷衍了事的工

作作风，切实发现质量问题，促进护理质量不断提高。

10、科室做到日有抽查，周有检查，月有分析和总结，及时纠

正护理疏漏，杜绝差错隐患。护理部强化质量意识，抓好安全管理，

倡导护士“慎独”精神，严格监督约束机制，对护理质量监控要做

到平时督导和定期检查相结合，加强对高风险科室和危重病人的巡

查，了解临床护理工作中护士的思想动态和工作中遇到的困难，及

时疏导、及时协助解决，指导护理人员和护士长做好临床护理工作，

确保临床护理质量不断提高。

11、护理工作实行三级质控，护士长加强日巡查和督导检查。

护理部每季实行护理工作大检查1次。

12、加强住院病人生药指导、饮食指导、康复指导、检查前后

指导等健康教育工作，实现以社会医学、生态环境医学为指导的健

康管理。

13、护理人员要加强学习，掌握专科知识、康复知识和预防保

健知识。

14、加强危重病人的管理，制定危重病人上报制度并实施，护

理人员掌握危重病人护理常规，护理部加强对危重病人的督导，对

重点科室如手术室进行定期和不定期巡视。

15、对特殊病例组织相关人员进行危重病例讨论。临床科室加

强急救器械、物品的管理。

16、采取措施鼓励科室主动上报护理不良事件，加强各类导管

脱落、患者跌倒、