护理质量管理评价标准

一、普通病区管理质量评价表

病区标准检查

时间:分值方法基本规定评分标准

项目

查排1.排班按需求,人员安排合理,弹性排班、坚守岗位.脱岗扣5分，一

班2.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。项不合规定扣2

护士103.有紧急状态卜护士调配预案。分。

管理3.有紧急状态下护士调配预案。

4.护士仪表、行为符合规定。一项不符合规定

抽查5.护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉。扣1分，投诉一

护士6.护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活。经查实一次扣3

7各级、各类、各岗位护理人员职责明确，护士知晓。分。

7各级、各类、各岗位护理人员职责明确，护士知晓。

现场1.各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室）、病室物品放

检查置有序，保持整洁，有标记，五常法贯彻到位。

置有序，保持整洁，有标记，五常法贯彻到位。

病区抽查

环境患者2.信号灯齐全，功能良好，患者知晓使用方法。

管理202人2.信号灯齐全，功能良好，患者知晓使用方法。

2.信号灯齐全，功能良好，患者知晓使用方法。一项不符合规定

推车、轮椅清洁，功能良好，定点放置，治疗车、治疗盘清洁、扣1分.

现场规范。

检查病区安静，无噪声，护理人员做到：说话轻，走路轻，操作轻，

开、关门轻。

5.窗帘、隔床帘悬挂整齐、清洁。

5.窗帘、隔床帘悬挂整齐、清洁。

查资6.有健康教育资料（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理

料出入院流程、分级护理内容、专科健康教育资料等）。

1.各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程。

现场2.药品（内服药、注射药、外用药、麻醉药、毒性药、精神药、一项不符合规定

检查放射性药）分类定点放置，摆放有序，瓶签笔迹清楚、醒目，扣1分

药柜清洁，高危药品有醒目的记并分开放置。

3.药物定期清点，做到药品无变质、无过期、有效期标志明显。

3.药物定期清点，做到药品无变质、无过期、有效期标志明显。

3.药物定期清点，做到药品无变质、无过期、有效期标志明显。

物品20查记4.剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，

管理录本每班清点，账物相符，签全名。

每班清点，账物相符，签全名。

5.高危险药品专柜放置。一项不符合规定

6.冰箱清洁，物品放置有序，无私人物品。扣【分，账物不

7.抢救车符一项扣5分。

现场（1）抢救药品及器材按规定统一配备，专科部分根据专科特点备用

检查（必须经科主任批准）。

（2）抢救车有物品清点簿，卡物相符。抢救车药品标签清楚、无

破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%。

（续表）

标准检查

项目分值方法基本规定评分标准

抽查1.严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格做好交接班.

护士2.结合岗位职责贯彻核对制度，运用反问式核对方法，贯彻到位。

3.查责任护士：“护理临床服务全过程”贯彻情况。

4.查责任护上：“护理临床服务全过程”贯彻情况。

查记5.认真执行医嘱核对制度并记录，核对医嘱天天1次，护士长每周

录本总查2次。

6.输血一次一人一份，有医护人员2人核对并署名及时间，有输

血登记本，输血患者有记录。在医嘱、取血单上有双人署名。

7.输血一次一人一-份，有医护人员2人核灼并署名及时间，有输

血登记本，输血患者有记录。在医嘱、取血单上有双人著名。

抽查38.输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，配液有

名患护士署名，护士执行输液时在输液执行单上署名及时间、输液

者滴速符合规定，出院后病人的输液巡视单保存时间1年。一项不符合

9.规定扣1分。

护理10.每个责任护士使用的输液车有专用药物过敏实验盒，盒内有肾

安全30上腺素1支、2ml注射器1只、砂轮1个。

管理现场11.药物过敏实验阳性者有标志，标志醒目。

查看12.患者不在病房未能注射、发药有警示标志卡片。

13.根据患者需要放置安全防护工具（床挡、约束带等）。

14.危重患者的转科交接有交接记录。

15.危重患者转运及外出检查有医务人员护送。

查资

料查16.科室制订有患者安全管理应急预案与解决程序。

±217.护士知晓“患者安全管理应急预案与解决程序”并有运用能力

人（如失火、停电、患者失踪、坠床、自杀等）。

2项

查记18.有差错及时报告，不隐瞒，有讨论，因素分析、定性和解决、改

录本善措施。每月有差错情况记录。

19.

查工

休会工体会每月1次.有记录,患者提出意见及时向有关部门反

本及映，有解决、贯彻措施。

询问映，有解决、贯彻措施。

患者

查记

录17.质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改善措施并有

提问记录，每月对病区各项护理工作质量监控不少于4次。

质控

员

1.掌握对的的洗手方法，护士指卬短。

2.无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合规定。

3.注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一

巾一带”。

4.治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分

开放置。

5.各种物品放置整齐规范，标记清楚。

6.无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm,距

墙5cm）,柜内清洁，无积灰生。

7.无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次排列，无

过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌

日期、有效日期（或失效期）、化学指示带（封在开口处）及署

消毒现场名或工号，包内有化学指示卡，各类器械光洁，无锈迹。

隔离20检查8.贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一项不符合

启动后注明日期，时间，有效期W24小时。规定扣1分

9.安尔碘、酒精启动有日期、时间，有效期一周，外用药启动有

日期、时间，有效期一个月。

10.抽出的药液、启动的待进入体内无菌液体须注明时间，有效时

间W2小时,启封抽吸的溶媒有效时间W24小时,注明抽吸时

间及药物名称.

11.一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置及防尘，无过

期，包装完好。

12.无菌持物钳（银）、筒配套合适，加盖、消毒液液面位于银子的

1/2〜2/3,采用干镶筒有启用时间，有效时间W4小时。

13.污单、污物及时归位放置，不落地。

14.特殊感染患者用过的物品、器械进行特殊消毒解决并严格按院

感规定进行处置。

吸氧管每人i套，吸氧导管、湿化瓶用后消毒。

医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关规定分类收集、管理。

注：1.药物实验阳性标志应填写在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、注射卡、病历夹封面、门诊病历。

2、总分100分，达标分90分。

检查者署名：

二、门诊护理质量评价表

标准椅杳

项目分值方法基本规定评分标准

1.排班按需求，坚守岗位，严格执行护士条例。

查排2.护士仪表、行为符合规定，患者无投诉。脱岗扣10

护士10班本3.热情接待患者，礼貌待人。分，一项不

管理抽查4.护士不打私人电话聊天。符合规定扣

护士5.有紧急状态下科室护士调配预案。1分。

脱岗扣10

分，一项不

符合规定扣

1分。

1.各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室）、病室物品放置

有序，保持整洁，有标记，五常法贯彻到位。

环境现场2.热情接待患者，做好就诊指导、分诊、患者的征询工作。一项不符合

管理10检查3.候诊区护士经常巡视，患者候诊有序。规定扣1

4.评估患者，了解患者的需要，协助患者解决护理问题。分。

5.对老弱病残及重患者尽量予以照顾，优先安排就诊。

6.患者及家属提供护理征询和健康指导。

7.护士掌握常规检查项目的注意事项。

7.护士掌握常规检查项目的注意事项。

1.严格执行各项规章制度、技术操作规程及护理常规。

2.结合岗位职资贯彻核对制雷。

3.设有药物过敏实验观测区，给患者进行药物过敏实验后，须

密切观测病情变化，及时查看结果并记录于药袋及登记本上。

专科20提问4.有专用药物过敏实验盒，盒内有肾上腺素1支，2ml注射器1一项不符合

管理护士个、砂轮1个。扣2分。

5.根据专科环境特点设立警示标志。

6.各类仪器妥善保管，及时维修，有仪器操作规程，保持完好

状态。

7.各类仪器妥善保管，及时维修，有仪器操作规程，保持完好

状态。

提问

护士8.护士知晓“患者安全管理应急预案与解决程序”并有运用能

1人力。一项不符合

安全规定扣1分，

管理309.有差错及时报告，不隐瞒,有讨论，因素分析、定性利解决、投诉经查实

查记改善措施。每月有差错情况记录。一次扣3

录10.质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改善措施并有分。

记录，每月对各项护理工作的质量监控不少于4次。一项不符合

11.质控工作有组织、有计一划、有检查、有评价及改善措施并有规定扣1

记录，每月对各项护理工作的质量监控不少于4次。分,投诉经

查实一次扣

3分。

1.总规定

（1）物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、

定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及

急救10现场时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚，无破

物品检查损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%。一项不符合

（2）护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周1次、护士长规定扣1

按封存管理方式定期检查并有署名。分。

（3）物品放置整齐，清洁.

2.供我装置

（H氧气筒（氧气袋）、氧气连接管、鼻导管、接头备用物

品齐全，处在完好状态，必要时备扳手。

（2）对未用或已用空的氧气筒注明“满”或“空”的标志并

有使用说明卡。

一项不符合

3.急救车（箱）规定扣1

（1）抢救药品及器材根据专科特点备用（必须经科主任批准）分。

（2）抢救车（箱）有物品清点卡，卡物相符。

（2）抢救车（箱）有物品清点卡，卡物相符。

15.掌握对的的洗手方法，护士指甲短。

16.无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合规定。

17.注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一

巾一带”。

18.治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品

分开放置。

19.各种物品放置整齐规范,标记清楚。

20.无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm,

距墙5cm）,柜内清洁，无积灰尘。

21.无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次排列，

无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，

灭菌日期、有效日期（或失效期）、化学指示带（封在开口处）

消毒现场及署名或工号，包内有化学指示卡，各类器械光洁，无锈迹。一项不符合

隔离20检查22.贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）规定扣1

启动后注明日期，时间，有效期W24个时。分。

23.安尔碘、酒精启动有日期、时间，有效期一周，外用药启动

有日期、时间，有效期一个月。

24.抽出的药液、启动的待进入体内无菌液体须注明时间，有效

时间W2小时，启封抽吸的溶媒有效时间《24小时，注明抽

吸时间及药物名称。

25.一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置及防尘，无

过期，包装完好。

26.无菌持物钳（镶）、筒配套合适，加盖、消毒液液面位于锻子

的1/2〜2/3,采用干镶筒有启用时间,有效时间W4小时。

27.污单、污物及时归位放置，不落地。

28.特殊感染患者用过的物品、器械进行特殊消毒解决并严格按

院感规定进行处置。

29.吸氧管每人一套，吸氧导管、湿化瓶用后消毒。

30.医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关规定分类收集、

管理。

注：1.药物实验阳性标志应填写在注射卡、门诊病历中

2、总分：100分，达标分：95分。

检查者署名:

三、消毒供应室质量评价表

标准检查

项目分值方法基本规定评分标准

查排1.排班按需求，坚守岗位。排班不合理

班2.有紧急状态下护士调配预案。或脱岗扣5

分

护士

管理5

3.护士仪表、行为符合规定。一项不符合

4.污染区工作人员穿戴安全防护装备，戴工作帽、戴口规定扣1分，

抽查罩、穿防护围裙、戴防水手套、穿防水鞋。投诉经查实

护士5.进入无菌室的人员要洗手、更衣、换鞋、戴帽子、戴一次扣3

口罩。分。

6.态度热情，礼貌待人，不打私人电话聊天。

7.态度热情，礼貌待人，不打私人电话聊天。

1.室内布局合理，符合物品解决流程，严格区分四区

（污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区）

各区域标志明显。

环境现场2.工作流程的路线采用单向流程布置，人流由洁到污，一项不符合

管理10检查物流由污到洁流水作业，人流、物流不交叉，不逆行。规定扣1

3.送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每R分。

消洗消毒，每周检修、保养1次。

4.设发放无菌物品窗口。

1.贵重仪器（高压蒸汽灭菌器、超声清洗机）有使用记

录。

物品10现场2.各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录。一项不符合

管理检查3.各工作间（收物间、打包间、消毒间、无菌间）物品规定扣1

分类，放置有序，保持整洁，五常法贯彻到位。分。

4.各工作间（收物间、打包间、消毒间、无菌间）物品

分类，放置有序，保持整洁，五常法贯彻到位。

1.污染物品装入密闭箱或入袋放置，不落地，特殊污染

物品回收时，装在密闭专用容器或袋装，注明污染标

记。

2.回收的污染物品进行分类、清点并有记录，一项不符合

3.污染物品洗涤符合消毒技术规范规定，科室有器械清规定扣1

污染15现场洗流程并严格执行。分。

区检查4.各种消毒液配制对的，标记清楚，各类物品浸泡时间

符合规定，化学消毒液有监测记录，有效氯为500mg/L

以上。

5.医疗废物按感控规定分类放置，各种污物经指定路线

送出解决。

6.医疗废物按感控规定分类放置，各种污物经指定路线

送出解决。

标准检查

项目分值方法基本规定评分标准

1.器械洗涤干净、性能好、各种治疗包器械项目齐全，有

器械核对卡，包装完整。

①按照包装规定包装各种物品，解决后待灭菌物品

合格率298%。

②物品洁净干燥、无破损。

包装规范、物品齐全，无菌包的体积、重量、松紧度符合

场

现包装规定。一项不符合

查

检

包装脉动真空灭菌包的体积W30cmX30cmX50cm,下排式规定扣1

灭

待

区15灭菌包的体积W30cmX30cmX25cm,金属包重量W7kg、敷分。

物

菌

三料包W5kg。

品

③包布洁净、干燥、平整，容器严密，包布、容器

包

一用一清洗。

④各种穿刺针头通畅、洁净、无裂隙、无钩、无锈、

无弯曲。

1.无菌物品放置无菌区离地面220cm,离天花板。

50cm,离墙25cm的无菌物品储存架上，标记明显，

无过期、破损、霉变。

现场2.灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥、无

检查湿包、无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、一项不符合

无菌15有效期或失效期、责任者、核对者、化学指示胶带（封规定扣1

区在开口处）。分，

3.灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥、无

湿包、无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、

有效期或失效期、责任者、核对者、化学指示胶带（封

在开口处）。

查实4.一次性无菌物品三证齐全，应拆除外包装后方可进入

物无菌区定点、分类、按有效期排列放置，发放时监测

外观及灭菌有效期。

5.

1.专人、专车收送物品，洁污分开。

2.下送车每日清洁、下收车每次清洁消毒。

3.物品下收下送，供、接及时，准确无误，与科室交接一项不符合

下收现场有记录。规定扣1

下送10检查各种诊疗包供应及时，满足临床需要。分。

标准检查

项目分值方法基本规定评分标准

1.质控工作有组织、有计划（1月份查即可）、有周检查、

月评价，每月召开质量分析会一次，对存在问题进行

全面分析，采用措施整改并有记录。

2.制定有高压蒸汽灭菌器及环氯乙烷气体灭菌器操作规

程，并严格按规程执行。

3.压力蒸汽灭菌有化学灭菌标志，大、中无菌包、内有

指示卡，无菌物品检测合格。一项不符合

安全20现场4.高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测及环氧乙烷气体灭菌器规定扣1

管理检查效能监测的各项指标合格，不合格者有因素分析及整分3

改措施，并有记录（工艺监测/每次灭菌、化学监测/

每次灭菌、生物监测1次/每月、B—D实验1次/每日

/锅:。

5.高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测及环氯乙烷气体灭菌器

效能监测的各项指标合格，不合格者有因素分析及整

改措施，并有记录（工艺监测/每次灭菌、化学监测/

每次灭菌、生物监测1次/每月、B—D实验1次/每日

/锅）。

抽查5.护士知晓“医院意外事件紧急状态时的护理应急程序”一项不符合

护士并有运用能力（如失火、停电、停水、泛水、突发事件等）规定2分。

注：总分1（）0分，达标分95分。

检查者署名:

四、重症医学科护理质量评价表

标准

检查

法

分

值方

项目基本规定评分标准

1.排班按规定，坚守岗位。脱岗扣5

2.护士仪表、行为符合规定，护士态度热情，礼貌待人。

S项X符

3.进入ICU的人员要更衣、换鞋、戴帽子、戴口罩、洗手，护

护士5土外出穿护土鞋、白大衣。合规定

瞟

管理4.护士不打私人电话聊天。扣1分，

5.有紧急状态下科室护士调配预案。投诉经

6.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗查实一

7.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗次扣3

JjO

1.各工作室（办公室、治疗室）物品放置有序，保持整洁，有

标记，治疗室清洁区、污染区划分合理，五常法贯彻到位。

2.病区信号灯齐全、功能良好。

3.推车、轮椅清洁，功能良好，定点放置。一项不符

环境现场4.有医院统一的各种护理标记（护理级别、饮食、药物过敏合规定扣

管理5检查等）。1分。

5.病区安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，

开、关口轻。

6.健康教育资料册（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理

出入院流程，分级护理内容，专科健康教育资料）。

7.窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁。

5现场1.各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态。一项不符

检查药品（内服药、注射药、外用药、麻醉药等）分类定点放置，药合规定扣

物品物标签笔迹清楚、醒目。1分。

管理药物定期清点，做到药品无浑浊、无变质、无过期、有效期标志

明显、药柜整洁，高危药品有醒目的记。

4.剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加领管理，有使用记录，

每班清点，账物相符，签全名。

4.剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，

每班清点，账物相符，签全名。

4.剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，

每班清点，账物相符，签全名。

1.严格执行各项规章制度、技术操作规程及护理常

规。

2.做好交接班，危重患者的转科交接符合规定。

3.结合岗位做好三查九对。

4.认真执行医嘱核对制度并记录，上、下午各核对一次，护士长

安全8现场每周总查2次。一项不符

管理检查5.输血有医护人员2人核对并署名及时间，输血一次一人一份，合规定扣

输血患者有记录。输血时医嘱单、取血肖•均为双人署名。1分。

6.输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，并

有配液及执行护士的署名及时间，输液滴速符合规定。

7.药物过敏实验阳性者有标志。

7.药物过敏实验阳性者有标志。

标准检查

分值

项目方法基本规定评分标准

8.有专用药物过敏实验盒，盒内有肾上腺素1支、注射器1副、

砂轮1个。一项不符

现场9.根据患者需要放置安全防护工具（床挡、约束带等）。合规定扣

8检查10.危重患者转运及外出检查有医务人员护送，备相应急1分。

救用物。

11.根据专科病房环境特点设立警示标志。

安全11.根据专科病房环境特点设立警示标志。

管理12.护士知晓“患者安全管理应急预案与解决程序”并有运用能

3现场力（如失火、停电、坠床、误吸、狎死等）。

检查

13.科室制定有患者安全管理应急预案与解决程序。

现场14.有差错及时报告，不隐瞒，有讨论，因素分析、定性和解决、

4检查改善措施。每月有差错情况记录。

15.质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改善措施并

有记录，每月对各项护理工作质量监控不少于4次。

16.质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改善措施并

有记录，每月对各项护理工作质量监控不少于4次。

一项不符

现场1.一览表、床头牌标记齐全、清楚、对的，护理级别与病情、诊合扣分，

3查看断、医嘱相符,24小时有专人护理。查排班无

专人负责

扣3分

抽查

病情2.护士对管床病人八知道：①床号、姓名及年龄；②诊断；③一项不知

士

护

观测重要病情（症状和体征、目前重要阳性检查结果、睡眠、排泄道各扣2

者

患等）；④心理情况；⑤治疗（手术名称、直要用药的名称、目的、分,一项

6项

各注意事项）；⑥饮食；⑦护理措施（护理要点、观测要点、康复不全扣

1A1

要点）；⑧潜在危险及防止措施。分。

现场一项不符

3检查3.床头交接班内容涉及病情、治疗、治理、管道、皮肤情况等。合扣分。

3.床头交接班内容涉及病情、治疗、治理、管道、皮肤情况等。

查

4.护理记录客观、及时、准确、完整。体现出严密观测生命征一项不符

批

理及病情变化、发现问题及时解决。各扣分。

3记

录

1.输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱规定相符。一项不符

3查看2.患者能准时服用药物。扣2分。

专科患者3.各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲、换药等）及护理准确、及

护理时、到位.

3.各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲、换药等）及护理准确、及

时、到位。

场

现不合用或

查

检4.备齐急救药品、器材。

不齐全扣

并

抽

分。

查

护4

±1不能辨认

专

第二

故障或不

护

寸

理

二5.熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸机、输液泵等）的操作掌握操作

规程、辨认故障并能及时解决。规程扣2

45.熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸机、输液泵等）的操作分，出现

规程、辨认故障并能及时解决。警报回应

不及时或

解决不妥

各扣2分。

特殊导管有标记，记录留置开始时间及更换敷料时间。导管脱

7.管道护理做到：对的使用、妥善固定、管道通畅、清洁、按落不得

查看规定更换。分。其他

专科5病人8.护士知晓管道护理的相关知识。一项不

护理1人8.护士知晓管道护理的相关知识。符合规

定扣1

分。

抽查9.掌握专科护理观测指标，如有异常时及时采用相应护理措施。一项不符友

3护士定扣1分

1人

1.床单位整洁、干燥。

2.衣裤整洁