DB1310T 350-2024医疗保障窗口服务规范

医疗保障窗口服务规范2024-8-26发布2024-9-26实施I本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由廊坊市医疗保障局提出。本文件起草单位：廊坊市医疗保险管理中心。本文件主要起草人：李宏烁、杜会杰、刘洋、邢秀侠、樊薇薇、刘欣、晁建红、马玉芳、段明华、1医疗保障窗口服务规范本文件规定了医疗保障窗口服务的总体要求、服务内容、服务环节、服务保障、突发事件处置、特色服务、监督检查、评价与改进。本文件适用于医疗保障窗口的服务和管理。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。GB2894安全标志及其使用导则GB/T10001.1公共信息图形符号第1部分：通用符号GB/T31599社会保险业务档案管理规范GB/T34276社会保险咨询服务规范GB/T34414社会保险经办绩效评价3术语和定义本文件没有需要界定的术语和定义。4总体要求4.1服务场所4.1.1服务场所应出入便捷，宜设置醒目、便于识别的办事引导标识和安全警示标识，安全标志、公共信息图形符号应符合GB2894和GB/T10001.1的规定。4.1.2服务网络应安全畅通，满足医疗保险经办业务信息系统所使用的局域网、互联网、业务专网的需求。4.1.3服务环境应干净整洁，物品摆放整齐，消防设施设备齐全。宜合理划分窗口服务区、咨询辅导区、自助服务区、等候休息区以及档案管理区。入驻当地政务服务大厅的，按当地政务服务大厅要求布置。4.1.4窗口服务区：根据窗口服务区域大小、当地医疗保险经办事项业务量等因素科学规划窗口数量，配备业务电脑、服务质量评价系统、视频音频监控系统等设备。统一设置“综合窗口”,同时根据服务对象需求设置“绿色通道”。4.1.5咨询辅导区：宜配备书写台、复印机、经办事项样表、办事指南、书写工具、老花镜以及可满足残障人士基本需求的设施设备，为服务对象提供现场咨询、资料获取与表格填写服务。4.1.6自助服务区：应配备自助终端设备、自助电脑等自助业务办理设备，为服务对象提供自助办理2医疗保险经办事项的服务。4.1.7等候休息区：应配备休息座椅供服务对象办事休息等待，同时宜配备饮水机、应急药箱、雨伞、手机充电器等应急设备，用于服务对象等候办理医保经办事项时使用。4.1.8档案管理区：存储医疗保险经办事项办结材料的区域，宜配备档案柜、档案查询系统等设备。4.2岗位和人员4.2.1合理设置各区域工作岗位和人员数量，执行AB岗工作制度，岗位设置如：咨询服务岗、业务受理岗、业务审核岗、档案管理岗等。4.2.2上岗前应参加岗前培训，具备满足岗位需求的业务技能。4.2.3应遵守劳动纪律、工作纪律、廉洁自律等规定。4.2.4工作期间应配戴工作牌，与服务对象交谈时宜使用文明用语，可按照GB/T34276中给出的文明用语执行。4.2.5医保经办机构宜定期组织服务礼仪、业务知识、安全知识等内容的培训，建立培训管理制度和服务考核机制，定期进行考核。4.3现场秩序管理4.3.1办理医疗保险经办事项宜使用排队叫号系统。4.3.2获取排队顺序号后，咨询服务工作人员宜将服务对象引导至等候休息区，等待叫号。4.3.3服务对象等待超过30min时，咨询服务工作人员宜主动向服务对象说明原因。4.3.4叫号后，服务对象应按窗口叫号指示牌显示的顺序号，携带相应材料办理医疗保险经办事项。4.3.5遇排队叫号系统故障时，医疗保障窗口应启动人工叫号程序。5服务内容医疗保障窗口经办服务内容包括：a)参保单位、参保职工和城乡居民的参保登记、变更登记、注销或暂停登记；b)参保信息查询；c)个人账户一次性支取、基本医疗保险关系转移接续、异地就医备案、医疗费用手工(零星)报d)医疗救助对象待遇核准支付、生育保险待遇核准支付；e)医疗机构或零售药店申请定点协议管理以及费用结算；f)其他经医疗保障部门许可的经办事项。6服务环节6.1咨询6.1.1服务对象可通过医疗保障窗口咨询服务台、咨询电话或网络留言等方式咨询医疗保险经办事项，咨询服务可按照GB/T34276的内容进行。6.1.2咨询服务工作人员应一次性告知医疗保险经办事项所需材料及要求，服务对象准备完成后向综合窗口提交符合要求的医疗保险经办事项申请材料。36.2受理6.2.1窗口工作人员应对服务对象提供的医疗保险经办事项申请材料进行查验，并给出初审意见。6.2.2初审合格的，按照医疗保险经办事项要求受理相关业务；初审仍不符合要求的，应一次性告知补正材料及要求。6.3.1窗口工作人员应根据服务对象提供的医疗保险经办事项申请材料和系统要求录入“医疗保障信息平台”,提交至审核工作人员。6.3.2审核工作人员应认真审核上报数据，按照医疗保险经办事项要求时限给出审核意见。6.3.3审核通过，审核业务结束，进入下一环节；审核不通过，退回业务，说明原因。涉及拨付款项的医疗保险经办事项，基金拨付工作人员应根据审核结果按照相关医疗保险经办事项时限要求按时拨付申请款项。6.5.1办结分为即时办结和限时办结。6.5.2医疗保障窗口受理的医疗保险经办事项由窗口工作人员告知服务对象办结结果。6.5.3网上受理的医疗保险经办事项可通过医疗保障窗口、咨询电话、门户网站等方式查询办结结果。6.5.4办结结果也可采取电话告知、短信提醒等方式告知服务对象。已办结的医疗保险经办事项应定期整理、分类、归档，可按照GB/T31599的要求进行。7服务保障7.1制度建设7.1.1医疗保障窗口应根据政务服务和医疗保障服务的要求建立首问负责制、一次性告知制、限时办结制、AB岗工作制以及责任追究制。7.1.2根据实际情况制定信息公开制、投诉管理制、应急管理制、培训管理制、档案管理制等管理制7.2风险控制7.2.1宜制定医疗保险经办事项风险控制办法，分析关键风险点，制定控制措施。7.2.2确定风险控制责任人，负责医疗保险经办事项关键风险点的检查与处置。7.3考核机制建立考核机制，确定考核人员，定期考核医疗保障窗口和人员的制度落实情况、履职尽责情况，考核结果纳入年终考核范围。48突发事件处置8.1突发火灾8.1.1火情发现人应立即按响火灾警报器，启动消防栓和灭火器。8.1.2大声呼救，报告领导，拨打报警电话，同时关闭总电源，防止火情扩大。8.1.3打开安全出口通道，有序组织服务对象疏散、撤离。8.1.4配合消防部门对火灾事故进行调查，及时、准确上报主管部门。8.2突发停电8.2.1服务场所突然发生停电事故，应立即报告机构负责人及主管部门。8.2.2快速查明停电原因，确认维修时间。8.2.3耐心向正在办理的服务对象说明原因，告知其他办理渠道和恢复办理时间。8.2.4能够一次性受理的纸制材料，如不影响服务对象使用，应予以受理，减少服务对象往返次数。供电恢复正常后及时补录受理资料，办结后，可通过电话告知服务对象办结结果。8.2.5确认电力暂不能恢复时，应在服务场所显要位置公告停电情况与恢复通电时间。8.3突发秩序骚乱8.3.1因临时性、阶段性业务剧增，服务对象突然增多引起医疗保障窗口秩序混乱时，应增加现场秩序维持人员以及经办窗口。8.3.2服务对象之间、服务对象与医保经办工作人员之间产生冲突时，发现人应立即采取措施，分离冲突双方，了解冲突起因、沟通解决办法。做到妥善处理，防止事态扩大，产生骚乱。8.3.3如产生骚乱，应立即报告机构负责人及主管部门，冲突激烈时拨打报警电话。8.4突发疾病8.4.1服务对象突发身体疾病，发现人应根据发病特征立即采取措施，如：拨打急救电话、使用急救箱、就地心肺复苏等。8.4.2及时报告机构负责人，并联系家属。8.4.3做好医疗保障窗口其他服务对象的维稳工作，尽快恢复正常秩序。8.5突发网络故障8.5.1发现网络受到攻击时，发现人应立即报告机构负责人及主管部门。8.5.2及时通知网络技术人员进行排查、抢修，尽快恢复系统或网络功能。8.5.3因系统或网络故障暂时无法正常开展工作，应耐心向服务对象说明原因，告知其他办理渠道与恢复办理时间。8.5.4窗口工作人员可按照本文件中8.2.4的内容受理医疗保险经办事项。8.5.5应定期对业务电脑操作系统进行升级杀毒，及时备份数据库。8.6突发网络舆情8.6.1网络舆情发生后，机构负责人应立即报告主管部门，沟通解决方案。8.6.2收集和分析舆情信息，通过门户网站、电视等媒介快速反馈真实信息，引导公众的正确认知。8.6.3对有采访要求的媒体记者，应做好接待，立即与主管部门进行沟通。符合采访程序的，应及时5将采访内容报告主管部门31599;不符合采访程序的，应婉拒媒体记者。8.6.4宜对网络舆情进行跟踪与维护，分析产生网络舆情的深度原因，强化预警，制定防范机制，减少类似事件发生。9特色服务9.1医疗保障窗口可为服务对象提供医疗保险经办事项帮办代办服务。9.2有帮办代办需求的服务对象可在医疗保障窗口咨询时提出申请，如：无智能手机、行动不便、视力欠佳的老年参保人员或者语言不通、身体残疾的其他参保人员。9.3帮办代办的范围包括：整理材料、填写表格、引导办理等。9.4事项受理成功后，即时办结的事项由窗口工作人员告知办结结果；限时办结的事项，可由帮办代办工作人员对办结结果进行跟踪并告知。10监督检查、评价与改进10.1监督检查10.1.1应制定医疗保障窗口和人员的监督考核管理办法，采取定期或不定期的方式进行抽查、检查或现场巡查。10.1.2监督检查的内容包括：医疗保