处方点评制度及实施细则

处方点评制度及实施细则一、总则1.目的为规范处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律法规，制定本制度及实施细则。2.适用范围本制度适用于本医疗机构所有临床科室开具的处方。

二、组织管理1.处方点评小组成立处方点评小组，成员包括医院主管院长、药学部门负责人、临床药学专业技术人员、医疗管理部门人员以及相关临床科室主任等。主管院长负责处方点评工作的领导和决策。药学部门负责人负责组织实施处方点评工作，制定点评计划，汇总点评结果等。临床药学专业技术人员负责具体的处方点评工作，对处方进行分析、评价，提出改进建议等。医疗管理部门人员参与处方点评结果的审核，对存在问题的处方进行跟踪管理等。相关临床科室主任协助开展本科室处方点评工作，对本科室处方质量进行分析，提出改进措施等。2.职责分工主管院长职责定期召开处方点评工作会议，研究解决处方点评工作中存在的问题。对处方点评工作的开展情况进行监督检查，确保点评工作的有效实施。根据处方点评结果，对相关科室和人员进行奖惩。药学部门负责人职责制定处方点评工作方案和计划，明确点评的范围、方法、频率等。组织临床药学专业技术人员开展处方点评工作，定期汇总点评结果。向医院药事管理与药物治疗学委员会报告处方点评工作情况，提出改进措施和建议。对处方点评中发现的不合理用药问题进行分析，组织相关人员进行讨论，制定干预措施。临床药学专业技术人员职责按照处方点评工作方案和计划，对抽取的处方进行逐一点评。运用药学专业知识，对处方的用药合理性进行分析、评价，判断是否存在超常处方、不规范处方、用药不适宜处方等。详细记录处方点评结果，包括处方号、患者姓名、诊断、处方用药、点评结果、存在问题及改进建议等。定期对处方点评数据进行统计分析，撰写处方点评报告，反馈点评结果。医疗管理部门人员职责参与处方点评结果的审核，对点评结果的准确性和公正性进行把关。将处方点评结果纳入科室和个人的医疗质量考核指标体系，对存在问题较多的科室和个人进行督促整改。跟踪处方点评中发现问题的整改情况，对整改不力的科室和个人进行通报批评。相关临床科室主任职责组织本科室医务人员学习处方点评制度及相关法律法规，提高合理用药意识。对本科室开具的处方进行自查自纠，发现问题及时整改。配合处方点评小组的工作，提供必要的资料和信息。根据处方点评结果，对本科室医务人员进行培训和教育，促进合理用药。

三、点评范围与方法1.点评范围门急诊处方：随机抽取一定数量的门急诊处方进行点评。病房医嘱单：每月抽取一定比例的病房医嘱单进行点评。2.点评方法随机抽样法：按照统计学随机抽样原则，从门急诊处方和病房医嘱单中抽取一定数量的样本进行点评。全样本点评法：对特定时间段内所有的门急诊处方或病房医嘱单进行逐一点评。重点点评法：针对某些特殊科室、特殊病种、特殊药物或特定时间段内开具的处方进行重点点评。

四、点评标准1.处方书写规范性点评标准前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。前记应书写清晰、完整，不得缺项。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe"请取"的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。药品名称应使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用"遵医嘱"、"自用"等含糊不清字句。后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。处方必须注明临床诊断，临床诊断应清晰、准确、完整，与用药相符。处方字迹应当清楚，不得涂改。如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。2.用药合理性点评标准适应证：处方用药与临床诊断应相符，无用药指征不明确或超适应证用药等情况。药物选择：选用的药物品种、剂型、规格、剂量、用法应适宜，优先选用国家基本药物、医保目录内药物，遵循循证医学原则，参考药品说明书和临床诊疗指南。给药途径：给药途径应适宜，根据药物性质、病情和患者情况选择最佳给药途径。用法用量：用法用量应准确，符合药品说明书规定，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。联合用药：联合用药应合理，有明确的联合用药指征，避免不必要的联合用药，注意药物相互作用，减少不良反应。用药疗程：用药疗程应合理，根据病情和药物特点确定合适的用药疗程，避免过长或过短疗程用药。重复用药：无重复用药现象，同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方中药品总品种数一般不得超过5种（中药饮片除外）。配伍禁忌：药物之间无配伍禁忌，注意药物的酸碱度、渗透压、浓度、剂量、配伍时间等因素对药物稳定性的影响。

五、点评结果分类1.合理处方处方书写规范，用药合理，无违反处方点评标准的情况。2.不合理处方不规范处方：包括处方前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；未使用药品规范名称开具处方的；药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；用法、用量使用"遵医嘱"、"自用"等含糊不清字句的；处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；单张门急诊处方超过5种药品的；无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；中药饮片处方药物未按照"君、臣、佐、使"的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。用药不适宜处方：适应证不适宜的；遴选的药品不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜的；无正当理由不首选国家基本药物的；用法、用量不适宜的；联合用药不适宜的；重复给药的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其他用药不适宜情况的。超常处方：无适应证用药；无正当理由开具高价药的；无正当理由超说明书用药的；无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

六、点评结果的反馈与持续改进1.结果反馈每月或每季度定期召开处方点评结果反馈会议，向各临床科室通报处方点评结果。对于不合理处方，以书面形式反馈给相关临床科室和医师，详细说明存在的问题及原因。2.持续改进临床科室针对处方点评中存在的问题，组织本科室医务人员进行讨论分析，制定整改措施，并将整改情况及时反馈给药学部门。药学部门对整改情况进行跟踪检查，对整改不力的科室和个人进行督促。根据处方点评结果，定期对医院的用药情况进行分析评估，总结经验教训，不断完善处方点评制度及实施细则，促进合理用药水平的持续提高。

七、奖惩措施1.奖励对开具合理处方比例较高的科室和个人，给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、奖金等。将合理用药情况与科室和个人的绩效考核、职称晋升、评优评先等挂钩，激励医务人员积极参与合理用药工作。2.惩罚对于开具不合理处方较多的科室和个人，进行通报批评。对情节严重的不合理处方，如超常处方，按照医院相关规定给予相应的经济处罚。将不合理用药情况纳入科室和个人