医院医保部门管理制度

医院医保部门管理制度一、总则1.目的本制度旨在规范医院医保部门的工作流程，加强医保管理，确保医保基金合理使用，维护参保人员的合法权益，促进医院医保工作健康、有序发展。2.适用范围本制度适用于医院医保部门全体工作人员以及医院各临床、医技科室涉及医保工作的相关人员。3.依据本制度依据国家及地方有关医疗保险政策法规、医保服务协议等制定。

二、医保部门职责1.政策执行与宣传负责贯彻执行国家及地方医疗保险政策法规，准确把握医保政策动态，确保医院医保工作合法合规。定期组织开展医保政策宣传活动，向医院工作人员及参保患者宣传医保政策、报销流程、就医注意事项等，提高政策知晓率。2.医保管理与监督制定并完善医院医保管理制度、工作流程及考核标准，对医院医保工作进行全面管理与监督。定期检查医院各科室医保政策执行情况，包括医保目录使用、诊疗项目收费、住院标准掌握、病历书写规范等，及时发现问题并督促整改。负责与医保经办机构沟通协调，及时处理医保相关问题，确保医院医保工作顺利开展。3.医保费用结算与审核负责医院医保费用的结算工作，准确计算医保报销金额，及时与医保经办机构进行费用结算。对医保报销费用进行审核，严格把关报销凭证的真实性、完整性、合规性，防止不合理费用纳入医保报销。建立医保费用审核台账，定期对审核情况进行统计分析，总结经验教训，提出改进措施。4.医保信息管理负责医院医保信息系统的日常维护与管理，确保系统正常运行，数据准确无误。及时更新医保信息系统中的药品、诊疗项目、收费标准等基础信息，保证与医保政策要求一致。协助医保经办机构做好医保信息的统计上报工作，为医保决策提供数据支持。5.参保患者服务设立医保咨询服务窗口，为参保患者提供医保政策咨询、报销流程指导、就医疑问解答等一站式服务。处理参保患者的医保投诉与举报，及时反馈处理结果，维护患者合法权益。定期收集参保患者对医保服务的意见和建议，不断改进服务质量，提高患者满意度。

三、医保工作人员岗位职责1.医保部门负责人岗位职责全面负责医院医保部门的管理工作，制定工作计划和目标，并组织实施。组织贯彻执行医保政策法规，确保医院医保工作符合要求。协调医院各科室之间的医保工作关系，加强沟通与协作。定期向上级领导汇报医保工作情况，及时解决医保工作中存在的问题。负责医保部门人员的管理与考核，提高团队整体素质。2.医保审核人员岗位职责负责医保报销费用的审核工作，严格按照医保政策法规和审核标准进行审核。对医保报销凭证进行认真核对，确保凭证真实、完整、合规，防止不合理费用报销。及时发现医保报销中的问题，并与相关科室沟通协调，督促整改。做好医保审核记录，定期对审核情况进行统计分析，撰写审核报告。3.医保结算人员岗位职责负责医院医保费用的结算工作，准确计算医保报销金额。与医保经办机构进行费用结算，及时报送结算数据，确保结算工作准确无误。对医保结算过程中出现的问题及时与医保经办机构沟通解决，保证结算工作顺利进行。协助医保审核人员做好费用审核相关工作。4.医保信息管理人员岗位职责负责医院医保信息系统的日常维护与管理，确保系统正常运行。及时更新医保信息系统中的基础信息，保证信息的准确性和及时性。协助医保部门做好医保数据的统计、分析和上报工作。负责医保信息系统安全管理，防止信息泄露和数据丢失。5.医保咨询服务人员岗位职责为参保患者提供医保政策咨询、报销流程指导、就医疑问解答等服务。热情接待参保患者，耐心倾听患者诉求，及时解决患者遇到的问题。收集参保患者对医保服务的意见和建议，并及时反馈给相关部门。做好医保咨询服务记录，定期对咨询情况进行总结分析。

四、医保政策执行管理1.医保目录管理严格执行医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准，确保医院临床用药、诊疗项目等符合医保规定。定期对医院医保目录内药品、诊疗项目进行梳理，及时清理淘汰不符合医保政策的项目，新增符合规定的项目。加强对医保目录外药品和诊疗项目的管理，严格履行告知义务，在使用前征得患者或其家属同意并签字确认。2.诊疗行为规范临床医生应严格掌握住院标准，按照病情需要合理收治患者，不得分解住院、挂床住院。规范诊疗行为，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，避免过度医疗。严格执行病历书写规范，确保病历记录真实、准确、完整、及时，为医保报销提供可靠依据。3.收费管理严格按照物价部门规定的收费标准进行收费，不得擅自提高或降低收费标准。确保收费项目准确无误，收费票据规范完整，不得重复收费、分解收费。加强对医保收费的日常监督检查，及时发现并纠正收费中的问题。

五、医保费用结算与审核管理1.费用结算流程医院各科室在患者出院时，负责将患者的住院费用明细清单、医保报销凭证等资料整理齐全后报送医保部门。医保结算人员对报送的资料进行初审，核对患者身份信息、住院天数、费用明细等，计算医保报销金额。初审无误后，医保结算人员将费用结算数据上传至医保信息系统，并与医保经办机构进行费用结算。医保经办机构审核通过后，医院医保部门及时办理费用支付手续，并将报销金额返还给患者或其家属。2.费用审核标准审核医保报销凭证的真实性，包括病历、医嘱、检查检验报告、收费票据等，确保凭证与实际医疗服务相符。审核诊疗项目、药品使用是否符合医保目录规定，超出目录范围的费用不予报销。审核住院标准掌握是否准确，有无分解住院、挂床住院等违规行为。审核费用合理性，检查是否存在过度医疗、不合理收费等情况。3.审核流程与方法医保审核人员对医保报销费用进行逐份审核，采用人工审核与信息系统审核相结合的方式。对于审核中发现的问题，及时与相关科室沟通核实，要求科室提供详细说明和整改措施。定期对审核情况进行汇总分析，针对存在的共性问题制定相应的防范措施。

六、医保信息系统管理1.系统维护与安全管理安排专人负责医保信息系统的日常维护，定期对系统进行巡检，及时处理系统故障和问题。做好医保信息系统的数据备份工作，确保数据安全可靠，防止数据丢失。加强医保信息系统的安全防护，设置用户权限，防止信息泄露和非法访问。2.信息更新与管理及时关注医保政策法规变化，按照要求更新医保信息系统中的药品、诊疗项目、收费标准等基础信息。对医保信息系统中的数据进行定期清理和维护，保证数据的准确性和完整性。配合医保经办机构做好医保信息系统的对接工作，确保信息传输畅通。

七、医保服务管理1.服务窗口建设优化医保咨询服务窗口设置，合理安排人员值班，确保为参保患者提供及时、高效的服务。加强服务窗口工作人员培训，提高业务水平和服务意识，做到热情、耐心、细致。在服务窗口显著位置公示医保政策、报销流程、投诉举报电话等信息，方便患者了解。2.患者投诉处理建立健全医保患者投诉处理机制，畅通投诉渠道，及时受理患者的投诉与举报。对患者投诉的问题进行认真调查核实，在规定时间内给予患者答复和处理结果。定期对患者投诉情况进行分析总结，针对存在的问题采取有效措施加以改进，避免类似问题再次发生。3.满意度调查定期开展医保患者满意度调查，了解患者对医保服务的评价和意见。对满意度调查结果进行分析，针对患者提出的建议和意见，及时制定改进措施，不断提高医保服务质量。

八、医保工作考核与奖惩1.考核内容医保政策执行情况，包括医保目录使用、诊疗行为规范、收费管理等。医保费用结算与审核工作质量，审核准确率、结算及时率等。医保信息系统管理情况，系统运行稳定性、信息更新及时性等。医保服务质量，患者满意度、投诉处理情况等。2.考核方式采取定期考核与不定期抽查相结合的方式，对医院各科室医保工作进行考核。定期考核每月或每季度进行一次，不定期抽查根据工作需要随时开展。考核结果以量化评分的形式体现，满分为100分。3.奖惩措施对医保工作考核优秀的科室和个人