医院规章制度制定和修订的规定

医院规章制度制定和修订的规定一、总则（一）目的为加强医院管理，规范医院规章制度的制定和修订工作，确保医院各项工作有章可循、高效有序运行，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规定。

（二）适用范围本规定适用于医院内部各项规章制度的制定、修订、废止及相关管理活动。

（三）基本原则1.合法性原则：规章制度应符合国家法律法规、医疗卫生行业规范及相关政策要求。2.科学性原则：充分结合医院实际情况，遵循医疗业务规律，确保制度科学合理、切实可行。3.完整性原则：涵盖医院管理的各个方面，做到全面系统，避免出现管理漏洞。4.规范性原则：制度内容表述准确、清晰，格式规范统一，便于理解和执行。5.稳定性原则：规章制度一经确定，应保持相对稳定，避免频繁变动；但随着医院发展和外部环境变化，适时进行修订完善。

二、规章制度的分类与框架（一）分类医院规章制度分为以下几类：1.行政管理类：包括医院组织架构、岗位职责、人事管理、财务管理、后勤管理等方面的制度。2.医疗管理类：涵盖医疗质量管理、医疗技术管理、病历书写规范、护理管理、医院感染管理等制度。3.科研教学管理类：涉及科研项目管理、教学工作管理、继续医学教育等制度。4.信息管理类：有关医院信息系统管理、网络安全管理、数据维护等制度。5.其他类：如医患沟通管理、投诉处理、医院文化建设等方面的制度。

（二）框架结构每类规章制度一般应包括总则、分则、附则三部分。1.总则：主要阐述制度制定的目的、依据、适用范围、基本原则等内容。2.分则：详细规定各项具体条款，明确相关工作的流程、标准、要求、职责等。3.附则：说明制度的解释权归属、生效日期、废止相关制度等内容。

三、规章制度的制定程序（一）规划与立项1.医院各职能部门应根据医院发展战略、年度工作计划及实际管理需求，每年定期梳理本部门管理工作，提出需制定或修订的规章制度项目建议，填写《医院规章制度立项申请表》，包括制度名称、制定或修订的必要性、主要内容框架、预计完成时间等信息，报医院办公室汇总。2.医院办公室对各部门提交的立项申请进行审核，结合医院整体工作安排，统筹制定年度规章制度制定和修订计划，报医院领导审批后实施。

（二）起草1.制度起草工作由申请立项的职能部门负责。起草人员应深入调研，广泛征求意见，参考同类医院先进经验，结合医院实际情况进行撰写。2.起草过程中应明确制度的宗旨、适用范围、各项规定的具体内容、执行要求及监督考核办法等。内容应准确、具体、具有可操作性，避免使用模糊、歧义性语言。3.涉及多个部门职责的制度，由牵头部门会同相关部门共同起草，充分协商达成一致意见后形成草案。

（三）审核1.草案形成后，起草部门应将其提交至医院办公室进行形式审核，审核内容包括格式是否规范、结构是否合理、文字表述是否准确等。2.通过形式审核后，医院办公室组织相关职能部门、临床科室及专家对草案进行内容审核。审核重点包括制度的合法性、科学性、完整性、规范性及与现有制度的协调性等方面。对于专业性较强的制度，应邀请相关领域专家参与审核。3.审核部门和人员应认真研究草案内容，提出书面审核意见，反馈给起草部门。起草部门应根据审核意见对草案进行修改完善，形成送审稿。

（四）审议与批准1.送审稿提交医院办公会审议。医院办公会成员应充分发表意见，对制度的必要性、可行性、科学性等进行全面审议。2.根据办公会审议意见，起草部门对送审稿进一步修改后，报医院领导审批。医院领导根据医院整体工作和管理要求，做出批准或不批准的决定。批准后的制度即为正式发布实施的制度。

四、规章制度的修订程序（一）修订提议1.医院各部门、科室及员工在执行规章制度过程中，发现存在与实际情况不符、操作性不强、存在漏洞或与国家法律法规、政策发生冲突等情况时，可向医院办公室提出规章制度修订提议，并填写《医院规章制度修订申请表》，详细说明修订的原因、内容及建议。2.医院办公室定期收集各部门及员工的修订提议，结合医院发展变化、上级要求及管理实际，对修订提议进行梳理分析，确定需要修订的规章制度项目，并列入年度修订计划。

（二）修订起草、审核、审议与批准修订规章制度的起草、审核、审议与批准程序参照本规定第三章"规章制度的制定程序"执行。

五、规章制度的发布与实施（一）发布1.经批准的规章制度由医院办公室负责统一编号、排版，并以医院正式文件形式发布。发布文件应明确制度名称、文号、生效日期等信息。2.医院内部网站应及时登载发布的规章制度，方便全体员工查阅学习。

（二）培训1.为确保员工准确理解和执行规章制度，医院办公室应会同相关职能部门组织开展制度培训工作。培训内容应包括制度的目的、适用范围、主要条款、操作流程等。2.培训方式可采用集中授课、专题讲座、线上学习、现场演示等多种形式，确保培训覆盖到全体员工。培训后应进行考核，考核结果纳入员工个人绩效考核。

（三）实施1.规章制度发布后，全体员工应严格遵照执行。各部门、科室负责人应承担起组织本部门、科室员工学习和执行制度的责任，确保制度在实际工作中得到有效落实。2.在制度实施过程中，相关职能部门应加强监督检查，及时发现和纠正执行过程中存在的问题，对违反制度的行为进行严肃处理。

六、规章制度的废止与备案（一）废止1.因以下情形之一的规章制度，应予以废止：已不符合国家法律法规、政策要求或医院发展需要的；已被新制定的规章制度所替代的；因实际情况发生变化，已失去存在意义的。2.规章制度的废止由医院办公室提出建议，报医院领导批准后执行。废止的规章制度应及时在医院内部网站及相关文件中予以公布。

（二）备案1.医院办公室负责将新制定、修订和废止的规章制度进行整理归档，并向上级卫生行政部门及相关部门备案。备案内容包括制度文本、制定或修订说明、审核批准文件等。2.备案工作应在规章制度发布或生效后的规定时间内完成，确保医院规章制度管理工作符合上级要求和规范。

七、监督与考核（一）监督检查1.医院成立规章制度执行监督检查小组，由医院办公室牵头，相关职能部门参与。监督检查小组定期或不定期对各部门、科室执行规章制度情况进行检查。2.检查方式包括现场查看、查阅资料、问卷调查、员工访谈等。重点检查制度的落实情况、工作流程的执行情况、员工对制度的知晓程度等。

（二）考核评价1.将各部门、科室执行规章制度情况纳入医院综合目标考核体系，作为绩效考核、评先评优的重要依据。2.对于严格执行规章制度、工作成效显著的部门和个人，给予表彰奖励；对于违反规章制度、造成不良后果的部门和个人，按照医院相关规定进行严肃处理，包括批评教育、经济处罚、行政处分等。

（三）反馈与改进1.监督检查小组应及时将检查结果反馈给被检查部门和科室，针对发现的问题提出整改意见和建议。2.各部门、科室应根据反馈意见，认真分析原因，制定整改措施，及时进行整改，并将整改情况书面报告医院办公室。医院办公室对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到有效解决，促进规章制度的不断完善和有效执行。

八、附则（一）解释权本规定由医院办公室负责解释。