ICU护理管理制度与职责

ICU护理管理制度与职责汇编二0一一年我们将认认真真、不折不扣贯彻执行各项规章制度按照守则规范做好本职工作提高执行力，在实践中不断完善制度没有“最好”只有“更好”目录第一节ICU各项规章制度4一、重症监护室（ICU）护理工作制度4二、ICU护理会议制度6三、ICU护理质量管理制度6四、ICU交接班制度8五、ICU护理查对制度9六、ICU医嘱计算机录入管理制度10七、ICU护理查房制度11八、ICU危重患者抢救及上报制度12九、ICU护理安全管理制度13（总则）13（细则）14十、ICU护理差错事故防范管理及管理制度17十一、ICU护理文书书写制度18十二、ICU健康教育制度19十三、ICU饮食管理制度20十四、ICU护理科研管理制度20十五、ICU护理人员继续教育制度21十六、ICU新入科护士培训制度22十七、ICU实习生管理制度22十八、ICU专业护士准入制度23十九、ICU贵重仪器保管、维修制度23二十、ICU探视制度24二十一、ICU护理工作预警报告制度25二十二、ICU护士请唤医生制度25二十三、ICU知情同意书制度26二十四、手术病人转入ICU后的交接制度27二十五、对进入ICU病人的初始评估制度27二十六、ICU患者检查和治疗转运制度29第二节ICU感染控制制度30一、ICU消毒隔离制度30二、ICU工作人员手卫生管理制度31三、ICU空气消毒制度32四、ICU物品消毒制度33五、呼吸机清洗与消毒制度33六、特殊感染隔离区医护人员防护制度34七、多重耐药菌监测报告处理35常见多重耐药菌感染患者的隔离措施36八、预防重点部位医院感染的制度37第三节ICU各类人员职责与要求39一、ICU护理人员行为规范39二、ICU护士长应具备的能力要求41三、ICU护士长职责43四、ICU护士应具备的素质要求43五、ICU白班护士职责44六、ICU白班工作流程45七、ICU夜班护士职责46八、ICU夜班工作流程47九、ICU主班护士职责47十、ICU主班护士工作流程48十一、ICU治疗护士职责49十二、ICU治疗护士工作流程50十四、ICU质控护士职责51十五、ICU组长职责51十六、ICU轮转护士职责52十七、ICU护理员职责52十八、ICU带教老师职责53第一节ICU各项规章制度一、重症监护室（ICU）护理工作制度1．入室护理要求：（1）接病人前须准备好床单位、呼吸机、监护仪，及所需常规用品,根据病人的具体情况设置各参数，调试确认无误。（2）严格交接班，全面评估病人，检查各管道并记录，向病人亲属介绍陪客探视制度和病人管理制度等。2．入室病人护理要求（1）严密监测生命体征及各项示波图形压力变化，按要求正确评估和记录病人各系统（循环、呼吸、神经、肝、肾、皮肤、运动）情况，正确记录出入量。严密观察有无心律失常、心脏骤停、心包填塞、脏器功能衰竭等并发症。（2）保持呼吸道通畅，按呼吸机模式监测各项指标，根据病情做好胸部物理疗法，及时送检血气。（3）做好病人各种管道的护理，保持管道的通畅，及时观察引流液的量、性状，对出血量大或异常的引流液应及时与医生联系。（4）做好病人的基础护理及晨晚间护理，使病人卧位舒适，保持皮肤、口腔、会阴的清洁。（5）及时了解病人的心理变化，关心病人，做好心理护理。（6）接医嘱鼓励病人进食、不能进食者做好胃肠内外的营养支持。3．协助病人翻身活动，鼓励病人主动运动，避免褥疮、下肢静脉栓塞、废用性萎缩等并发症。4．病人转送护理要求：（1）转运前，选择转运途中需要使用的监测仪器及药物，选择合适的运送人员，随行人员至少两名，转运途中最好有能提供抢救设备的部门。（2）机械通气病人转运途中需有供氧装置及简易呼吸皮囊，维持静脉通路，心电监护及血压监测，必要时有创血压监测，脉搏、血氧饱和度监测，急救药物的准备（由主管医生决定）。病人做检查时，护士需密切监测生命体征，并记录。（3）昏迷病人需开通气道，头颈部外伤病人需有颈托，有颅内压增高病人需镇静，异常血气需在转运前处理，转运前需处理紧急情况，引流管、胃管、胸管不夹闭，有尿袋需清空。保持两路以上静脉通路，有创监测通路需置于显眼处。保证转运途中有足够备药，血管活性药物需有明显标记，转运病人须约束，转运仪器须固定在转运床上。5．出室护理要求：（1）根据出室医嘱，由护士与所转科室及病人家属联系妥当后方可转科。向病人解释转科的目的及需注意的事项。（2）出科前责任护士简要记录有关病人的监测、病情、存在的护理问题及送检未报告的化验项目等，清点随带物品。（3）与病房护士详细交班。介绍病人在ICU期间的治疗、护理过程，交代清楚后方可离开。6．监护室交接班要求：（1）严格执行交接班制度，交班者记录下班前最后一次生命体征及各项监测参数，做好班内出入液量的统计。（2）接班者记录接班当时监测参数及留下的液体及药品，发现不符及时核对。（3）床边监测仪器的交接：检查心电监护仪并确认各项参数的报警范围。检查人工呼吸机的运转情况，气源、电源是否充足，湿化器内蒸馏水水位，并记录设置的各项参数。其他特殊治疗如：床边超滤、心功能监测、体外起搏等均应检查记录管路及仪器的运作情况。7．监护室安全管理制度：（1）有建全的规章制度、操作流程、应急预案。（2）视觉障碍、意识改变、麻醉未醒阶段（根据护士评估决定）、小儿等病人需常规使用床栏。护士须向病人或家属讲明使用床栏的目的及制度。如果病人或家属拒绝使用床栏，须在护理记录单上注明，必要时须病人或家属签字。（3）特殊操作期间的临时制动，如深静脉穿刺。使用四肢约束带者需每小时检查约束部位的血液循环并记录。如果不需使用时应及时解除。应记录使用约束带的类型、部位、时间及终止时间。（4）在任何时候，病人的床须放在最低水平，操作时可抬高床位，但结束后仍须放低。（5）轮椅、平车转运病人检查或转送病房时必须有床栏保护，转运前必须进行可行性评估，准备好一切所需物品并有工作人员陪同。8．仪器保管制度：（1）严格执行仪器保管制度，说明书挂在仪器旁或贴于仪器上，以便查阅使用前详细阅读说明书，仔细检查、核对。使用后正确调整和检查，使其处于良好的备用状态，如果机器出现故障，及时维修。（2）各种仪器每月定期检查、保养一次，并登记。二、ICU护理会议制度1．ICU护理会议：每周二业务学习由护士长主持，总结本周工作，研究部署下周的工作和上级交办的各项任务。2．全科护士会议：每月护士长例会开过后召开一次全科护士会议，指出存在的问题，制定改进措施，布置今后的护理工作任务和要求，听取护士意见，进行汇总分析，制定整改措施。3．ICU护理晨会：每日晨利用10-15分钟召开，由护士长主持进行护理日夜交接班，护士长传达上级会议精神和安排护理工作计划，进行护理业务提问及护理教学提问。4．将会议内容及解决的问题做好记录。三、ICU护理质量管理制度（一）健全护理质量管理体系1．在护理部直接领导下进行管理，护士长全面管理，下属为科室护理组长和护士实行二级管理。2．成立科室护理质量管理小组，内设分项质检组，每月召开会议一次，讨论和制定年度质量控制工作计划，汇总每月质控情况，分析存在问题，提出整改意见，讨论和通过并上报护理部，推出质控新方案。3．各护理组长均为科室护理质量控制和质量改进的主要负责人，下设护理专项质控员，每月召开护理质量讨论会一次。4．科室每月召开全科护士例会一次，及时分析工作现状，提出整改要求，加强对护士职业素质教育，不断改进工作。（二）健全护理质量管理制度和岗位职责依据有关政策法规、标准，结合医院和科室实际情况，制定并及时修改护理核心制度，相关工作制度和质量评价标准，组织学习、实施、监督、检查和评价，修订岗位职责、各班职责，体现分层管理，把好质量关，达到用制度规范职业行为，用标准确保护理质量稳定。（三）强化流程管理（过程管理）注重整个过程的每个环节，理顺环节，使每项工作环环相扣，每个操作细节均规范明了，使工作流程达到标准化，规范化的目的。（四）持续质量改进（CQI）通过质量保证（QA）和质量改进（QI）二个方面来完成护理质量控制。质量保证（QA）是制定一个质量标准，通过反复检查来控制护理质量，护理人员被动接受检查。质量改进（QI）是主动发现本科室中的某个高风险、高频率发生的护理质量问题，通过评估，制定预期目标和措施，在规定期限内完成改进并进行评价。质量保证（QA）和质量改进（QI）两者相辅相成，必须两手同时抓，使护理质量不断上台阶。（五）加大检查反馈力度1．科室所有人员均要主动发现问题，定时进行病人对护理工作满意度调查，及时采取整改措施并修改或增加相关的管理制度，并对护理组长的护理质量管理结果例入考核范畴。2．做好护理质量检查工作每周对多项护理质量进行全面检查，达到护士参予质量管理，人人关心护理质量的局面。3．做好检查结果的分析和反馈工作；（1）检查时及时向护士长或被检护士反馈检查结果；（2）每周科务会上对重点问题或普遍问题作反馈分析；（3）每月召开全科护理质量小组会，总结和分析本月护理质量情况，制定新的质量保证方案。（六）加强安全护理的管理 科室建立差错事故讨论制度，及时讨论所发生事件的原因、性质和处理意见，并提出防范措施。科内每月召开一次工作讨论会，分析讨论以安全医疗为重点的护理质量问题。科室每月汇总差错，并举行一次差错讨论会。凡发生严重差错和事故，立即上报护理部，并作出相应处罚。（七）提高全体护士的整体素质，注重护理专业人材培养1．加强政治思想、职业素质教育除组织护士参加科内的政治思想和职业素质教育外，还针对护士特点有计划安排护士长每月对低年资护士进行思想素质教育，提高护士的职业素质，加强工作责任性，改善服务态度。2．实施科室业务培训计划及业务学习计划，不断提高各级护士的专业知识水平和业务技能，提高广大护士分析问题和处理问题的能力。提高护士的学历层次：组织安排中专护士参加大专学历学习和大专生参加本科学习。注重护士培养，每年选派临床骨干分别去上级医院进修专科护理和护理管理，或培养专科护士，不断提高专科护理水平。（八）实施分级考核制度1．对主管护士的考核评价：护理长每月对主管护士实行管理能力、业务水平、护理质量考核评价，考核结果与奖金挂钩和作为年度考核和晋升依据。2．对护士的考核：护士长每月对护士实施综合考核评价，考核结果与奖金挂钩和作为年度考核和晋升依据。四、ICU交接班制度1.十二不交不接内容：（1）护士仪表不整齐不交不接；（2）治疗室、办公室不整洁不交不接；（3）上一班及本班医嘱未查对不交不接；（4）本班治疗工作没有完成不交不接；（5）为下一班应做的准备工作未做好不交不接；（6）医疗仪器物品外借不清不交不接；（7）抢救药品、物品不符不交不接；（8）毒麻药品基数不符不交不接；（9）输血、输液不通畅不交不接；(10)各种引流管不通畅不交不接；(11)危重病人基础护理不到位不交不接；(12)重点病人病情观察记录不清不交不接；2．晨会交接(1)由科主任、护士长主持，全体医护人员参加，分别由值夜班的护士和医师交班。(2)首先交新患者及危重患者，尔后交轻患者。内容包括：患者姓名、性别、年龄、诊断、手术和麻醉方式、体外循环运转时间、心肌阻断时间及复跳情况；回室后的循环、呼吸、出入水量、胸腔引流液、血气、电解质、心电图、胸片等情况有无异常；本班病情变化、处理措施及效果，交班时存在的主要问题。3．床旁交班交接班者要共同检查患者，交班内容主要有：(1)循环：包括血压、脉搏、心律、末梢循环、中心静脉压、尿量、胸腔引流液、肝脏大小等情况。(2)神志：处于何种状况、瞳孔大小及对光反应、四肢活动等情况。(3)呼吸：应用呼吸机的方式、通气量、呼吸频率、潮气量、氧浓度、双肺呼吸音情况，痰液量及性状。(4)输液量及用药情况，各通路液体及所用药物的浓度、速度及用药后的反应。(5)交代血气分析及电解质化验结果。(6)交代医嘱执行情况。(7)检查特护记录单的出入量是否正确，各种检验结果是否填写齐全、准确。五、ICU护理查对制度1．对无法有效沟通的病人应使用“腕带”作为患者的识别标志，“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏更新时同样需要经二人核对。2．对用药严格执行三查七对一注意制度。2.1“三查”操作前查、操作时查、操作后查。2.2“七对”对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2.3“一注意”注意用药后反应3．给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，询问患者有无过敏史。（如患者提出疑问应及时查清方可执行。）4．医嘱需由二人核对后方可执行，记录执行时间并签名。（若有疑问必须问清后方可执行。）5．认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对时间及人员要求。6．抢救患者时，下达口头医嘱后，执行者需复述一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，以便查对。六、ICU医嘱计算机录入管理制度ICU医嘱计算机录入管理制度结合医院实际情况，保障医嘱执行系统准确、可靠、实时，要确保各项医疗护理活动的安全性。1、系统支持：1、1信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。1、2要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。2、用户管理：2.1医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。2.2操作人员经过培训方可上机操作,有自己的用户名和密码，不得提供他人使用。2.3对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定，3、医嘱处理3.1录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保医嘱录入时间是自动生成，不得人工填写。3.2撤销医嘱慎重，要有相应的规范与程序，撤销权限通常为护士长，或护士长授权委托的护士，其它人员无权修改与变更医嘱。3.3停止长期医嘱（除由计算机自动停止的医嘱――排斥型医嘱外）必须既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。3.4领药/退药a凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小时内要将遗漏医嘱输入计算机。借取办法遵遁医院及药房规定。b、主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。c、患者转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。d、毒麻药医生开专用处方后，将专用处方与毒麻药单一同交药房领药。e、贵重药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。f、出院后仍需带输液药物者，按临时领药处理。4、患者信息处理与查询：a、及时处理患者动态数据：核对患者病历号与姓名的一致性，患者床位的调整和转科处理，对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出院，让出床位。当日出院患者必须当日完成出院处理。b、医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗信息和费用信息等。5、各医院的医嘱处理系统均符合卫生部《医院信息系统基本标准》的规定要求，应有医嘱系统的操作手册及信息安全管理的制度。七、ICU护理查房制度（一）行政查房1．内容：（1）查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。（2）查服务态度、规章制度的执行情况。（3）查岗位职责落实情况。（4）查护理记录。（5）查护理操作。（6）查病房管理。（7）查护理安全隐患。2．要求：（1）病区护士长查房：有计划安排检查内容，至少每周一次。（2）做好查房记录。（二）随主任业务查房：1．内容：（1）分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例。（2）查基础护理、专科护理落实情况。（3）结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。2．要求：（1）科室组织每周随主任业务查房一次。（2）科、病区护士长参加医生查房每周至少1次。（3）查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。（三）教学查房：1．内容：（1）分析典型病例，指导护生运用护理程序。（2）检查教学计划、教学目标落实情况，（3）指导或示范护理技术操作。2．要求：（1）负责教学的带教老师应参与护理教学查房。（2）带教老师负责组织教学查房，每月至少1次。（3）护士长安排护生每月参加护理查房1次。八、ICU危重患者抢救及上报制度1、抢救的基本原则：立即进行抢救，从维持患者生命的角度来考虑具体处理措施，估计病情可能要发生突然变化，要先有所准备。2、抢救时做好组织工作，合理安排人力，做到忙而不乱。护理人员各司其职，密切配合，护理人员应维持气管插管、胃管、静脉输液管路通畅，防止脱出，密切监测生命体征，保证抢救药物的准确及时应用。3、有专人记录抢救有关资料，如患者心跳、呼吸停止时间，复苏过程，记录要详细，时间具体到分钟。4、一人机动，以便随时提供必要的人力、物力支持。5、安排好其他病人的监护，防止意外情况的发生。6、抢救车做到“五定”，每班认真检查登记，使用后及时补充药品、物品，处于功能位。7、抢救完毕护理记录单上要记录参加抢救人员，提醒医生及时补齐医嘱，与特护单核对无误后签名。8、抢救过程中在保证抢救过程不间断的情况下，主管医生要随机通知患者家属，遇重大抢救或重要人物抢救要及时向上级领导汇报。9、病房危重病人必须在6小时内填写危重病人上报表，及时上报护理部，夜间病人必须在第二天上午及时上报。10、应详细填写危重病人的姓名、性别、年龄、科室、住院号、床号、病危日期、诊断、上报日期、上报责任护士、护士长签名。11、护士长、责任护士必须了解和掌握本病区危重病人的病情和诊治情况。九、ICU护理安全管理制度（总则）（一）建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。（二）将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全.（三）严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡查病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。（四）对危害、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤发生。（五）制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，监督落实，定期总结。（六）组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。（七）严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。（八）严格执行药品管理制度，剧毒、麻醉药品加锁专人保管，每班交接，做好登记。（九）急救器材、药品齐备完好，做到“五固定二及时”。（十）定期检查非医疗护理不安全因素，采取相应措施。（十一）采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。（细则）（一）护理事故、差错防范制度1．强化护理活动的规范化管理，制定护理规范的评价内容和评价标准，不断完善安全质量管理，使护理事故、意外降到最低限度。2．建立循章督察制度：病区每月进行规章制度执行情况的检查，检查内容：=1\*GB2⑴规章制度的知晓程度；=2\*GB2⑵有无有章不循的现象；=3\*GB2⑶有无制度执行不严和违反规章制度的情况；=4\*GB2⑷日常护理操作规程执行情况；=5\*GB2⑸有无制度管理的薄弱环节存在。3．加强对护士的“三基”训练和考核。4．建立事故、差错和护理风险事件的上报制度。5．加强护理风险意识教育：科里对已发生的违规行为和护理过失必须及时组织讨论，每月组织一次以护理安全为主要议题的工作讨论会,通报差错过失的类别和各类别的发生比，并分析发生的原因（判断是管理系统因素还是个人行为因素），找出主要的护理薄弱环节，对于前者应明确整改的主要环节和方法，对于后者必须加强教育和按规定适度处罚。6．加强对护士的安全意识教育，进行医疗、卫生管理法律、行政法规、规章制度和诊疗护理规范、常规的培训和职业道德教育。新护士在上岗前接受护理风险教育和护理工作制度教育，提高其风险防范意识和循章办事的理念。（二）护理安全报告、登记制度1．凡发生事故或严重过失事件必须以口头和书面形式立即上报护理部，护理部立即上报主管院长；凡发生一般差错或一般护理风险事件（含药物不良反应）必须在一周内以书面形式上报护理部（药物不良反应还须上报药剂科），使管理者及时获取相关信息。重大医疗事故争议，医院必须在12小时内上报相关卫生行政主管部门；2．科室每月填报护士长手册上的《护理差错事故统计数据》，护士长每季组织护士分析护理风险事件、差错、事故发生的原因，并提出防范措施。（三）护理过失行为处理制度1．护士在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。2．准确、及时、客观、真实、完整完成护理记录，妥善保管病历资料，严禁涂改、伪造、隐匿或销毁病历资料。3．建立护理过失登记本。出现护理过失后，由本人及时向护士长汇报，并登记发生的经过、原因、后果，护士长应及时组织讨论并提出防范措施。4．发生护理过失后，要积极采取抢救措施，以避免或减少由于护理过失而造成的不良后果。5．发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专职人员报告，按国务院《医疗事故处理条例》执行。6．疑输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封。疑输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留。发生事故的有关各种记录、检查报告、造成事故的药品、器械均要妥善保管，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。7．根据事故的性质、情节、本人态度和有关规定，作出适当处理。决定对当事人处分时，领导应进行思想教育工作，以达到帮助改进的目的。对重大事故，应做好挽救工作，使损失降低到最低程度。8．发生事故的科室或个人，如不按规定报告，故意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。护理单元要定期进行护理过失分析，并提出防范措施。（四）护理投诉处理制度1．护理投诉护士长负责收集、调查处理及记录，必要时向护理部汇报。重大投诉或涉及多个护理单元的投诉由医患办负责组织处理并记录。2．病人或病人家属对护理工作的投诉，无论何时采取何种方式，如信函、电话、电传、面谈等，先由护士长登记，将投诉时间、内容进行记录。如护士直接接受投诉的，应及时向护士长汇报。3．对以电话或面谈形式投诉的，接受者应做到以下几点：（1）态度要热情，沉着冷静，即使是对一些情绪比较激动的病人或家属，也要诚恳接待，对投诉者表示谅解、慰问，主动听取批评建议。（2）言行要严谨，在未调查清楚的情况下，不随便作肯定或否定的答复，也不作难以实现的承诺。（3）针对病人及其家属的心理状态予以疏通引导，解答问题时要有依据、有把握、有道理、有余地。（4）分析要科学，要以事实为依据，符合护理学和医学科学的基本原理，必要时用通俗易懂的语言给病人或家属宣传解释有关知识。4．接到投诉后，护士长应对投诉事件进行调查，一般性问题直接由护士长处理，并作好记录；严重问题或涉及多个部门或科室问题，由医患办或会同有关部门，如护理部、科室组织处理，采取纠正或预防措施，作好记录。5．病人的投诉力求及时进行反馈，一般投诉由被投诉部门护士长口头反馈，重大投诉或涉及多部门的投诉由院方负责反馈。6．护理单元应每月由护士长组织召开由医务人员、病人、或家属住院期间对病区工作的意见并及时记录。不断提高护理质量，减少护理投诉。7．科室对由于护理人员服务态度、护理质量等原因所致的护理投诉采取相应措施。（五）护理职业安全管理制度1．科室应根据医院制定的职工职业安全管理有关制度处理护士职业意外事件。2．护士接触血液、体液时，需戴手套。3．一次性针筒、针头用后应直接放入密闭盒内统一处理（无须徒手分离或将针梗套入塑料套内）。4．护士接触锐利或玻璃器材时，应小心谨慎。万一受伤，及时作出相应处理。5．化疗药物配药应集中配置，并设有防护设备。无条件的单位护士配置时应戴手套、眼罩。化疗药品空安瓿应放在密闭盒内统一处理。十、ICU护理差错事故防范管理及管理制度护理工作是神圣的事业，每次医疗护理活动，每个环节都与人民群众切身利益，与医院荣辱兴衰息息相关，各级各类护理人员务必树立强烈的安全意识和崇高的责任感，预防和杜绝护理差错事故的发生。1、加强护理人员医德医风教育及安全意识教育，树立全心全意为人民的思想及责任感，树立质量第一、信誉第一的观念，给予病人高效、高质量的安全扩理，最大限度地减少和杜绝护理差错的发生。2、认真贯彻落实各项医疗护理规章制度，严格履行岗位职责，严格执行交接班制度，查对制度，危重病人交接班制度、抢救制度，消毒隔离制度等。3、严格执行各种疾病护理常规及操作规程，护理人员在执行：各项操作时，不可随意简化操作程序，不可存有丝毫侥幸心理。4、对可能发生危险的医疗护理设备在使用前要对操作者进行培训与考核要建章建制，加强设备保养与维修，手术器械要先准备充分，并检查其安全性能是否正常。5、全面进行质量教育，定期检查与考核，加强对扩理人员专业技术培养，不断更新专业知识，提高扩理质量。6、医嘱做到班班对，日日对，有记录。执行口头医嘱，抢救病人时，口头医嘱必须复诵一遍方可执行，并补开医嘱。7、认真检查药物质量和有效期。生物制剂必须冷藏保存。麻醉药品要严格交班，设专人管理，实习护生不能单独执行麻醉药品治疗，护士应用麻醉药品必须遵守医嘱。8、昏迷、抽搐、躁动等危重病人注意病人安全，不得出现坠床现象，必要时设床栏保护，应用肢体约束带时要注意松紧度，经常观察木梢血循环，不得出现肢体坏死现象。9、应用热水袋时要注意水温，以免病人烫伤。输血时必须两人核对执行，查对者签全名。10、发生差错事故后，要积极采取抢救措施，以减少和消除由差错事故而造成的不良后果。对己发生的医疗护理纠纷、差错、事故要认真做好凋查、及时登记、上报，组织讨论，并提出处理意见及有针对性的改进措施。十一、ICU护理文书书写制度护理文书书写的基本要求：1．护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。2．护理文书除特殊说明外,应当使用蓝黑墨水书写。3．护理文书书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等,可以使用外文。4．护理文书书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错字时,应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5．护理文书应按照规定的格式和内容书写,避免重复,并由相应的护理人员签名。实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅,双签名。具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书,要先经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方能单独签名。6.上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时用红色水笔,修改人员签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。7．因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的,须在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。8．护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位的,记录时只填数量,不必重复写单位名称。9．护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致,页码用阿拉伯数字表示。10．护理文书包括：体温单、医嘱单、危重患者护理记录单、手术护理记录单。具体书写要求详见《安徽省病历书写规范》。十二、ICU健康教育制度1．护理人员随时做好健康宣教工作，其内容包括：(1)ICU患者入院时一般属于急性期，病情危重，所以入院须知教育应安排在初步诊疗后或初步抢救处理后进行。重点对家属介绍医院及病区的环境，新的人际关系以及有关制度，力求第一课落到实处。

(2)ICU病房原则上不允许家属陪伴，清醒患者易产生孤独、恐惧、寂寞感,指导病人克服焦虑恐惧心理。(3)简单的急救知识。(4)指导患者及家属掌握康复医疗知识及预防疾病复发的有关知识。2.ICU患者教育的特殊形式内容，针对性地将急需让患者了解的教育内容，采取特殊形式来填补这一教育“空区”。如针对某疾病，设计一套图册，每一页分别将疾病各个阶段应采取的卧位姿势、活动范围、饮食要求等绘图显示，将画册悬挂在病床旁易视处，根据病情及时进行翻页，嘱患者模仿执行，予以配合治疗，这形式也可助于其他医护人员、家属随时了解有关要求，督促指导。3．特殊诊疗、手术、各种检查前后教育指导是必不可少的,让病人了解其目的、意义、方法、注意事项，可获得患者及家属的支持合作，帮助引导患者全身心全方位参与配合诊疗护理，提高治愈率。指导病人的饮食、休息、合理用药，以及如何配合某些检查等。4.随着医疗事业突飞猛进发展，医院内各种先进仪器、设备的不断更新，各种特殊诊疗检查项目的日趋繁多，做好诊疗、检查、手术前后的健康教育，让病人了解其目的、意义、方法、注意事项，可获得患者及家属的支持合作，帮助引导患者全身心全方位参与配合诊疗护理，提高治愈率。

5.患者在病情稳定后，对有关健康问题求知欲很强，所以在患者病情一旦稳定转去相关的科室继续治疗之前，转科前教育也很关键。这时我们尽力在较短的时间内使患者的思维方向转移，做好解释工作，列举相关科室的治疗长处。6.利用黑板报、宣传栏、图画、录像等进行宣教，做到标题醒目，内容通俗。十三、ICU饮食管理制度1．病人的饮食种类由医生根据病情决定。开出医嘱或更改医嘱后，护士应及时通知营养室，并在床头卡上做好饮食标记，同时告知病人有关事项。2．开饭前停止一般治疗，对生活不能自理的病人给予协助。3．应有专门的配餐员，配餐员严格按医嘱发送饮食。4．了解病人的饮食习惯，观察病人的进食量、食欲、饮食是否符合治疗要求等情况，对有特殊需要者，在不违反治疗原则的前提下，尽量满足病人的需求，及时与营养室取得联系。5．护士应向病人说明治疗及检查饮食的目的，保证饮食的落实，对禁食或限制的食品给予解释。6．病人家属所送的饮食，须经医护人员认可后方可食用。十四、ICU护理科研管理制度1．制订科研规划，审定课题，并向评审单位申报，签订课题研究合同。2．定期检查科研计划，及时发现问题及时协助解决。检查内容包括课题进度，科研经费使用情况，课题进展中有无重大发现，若有突破则要组织力量促使早出成果。3．科研经费的管理和合理使用，以保证工作的开展和预期完成任务。4．科技档案管理，课题立项后要建立科技档案，将科研过程的全部资料和文字材料、图表、计算材料、照片、录像或录音等科技文件材料等收集归档，建立一份完整的课题（或项目）档案。并按不同内容分类归档，并为制定下一步研究计划和研究新课题提供依据。5．科研论文的评价。护士长应审查、核实、登记作者所撰写论文，根据论文水平予以推荐和申报科研成果评奖。十五、ICU护理人员继续教育制度为了提高护理人员业务水平，必须开展在职业务培训，切实加强对护理人员的继续教育工作。1．院内学术讲座:全院每月举办1～2次。各病区结合本科实际需要每周组织一次业务学习。院内学术讲座要求：（1）每年12月底，科室将申请次年院内学术讲座人员、讲座内容报护理部，由护理部统一安排，授课人每次授予=2\*ROMANII学分1-2分。医院安排的院外专家讲座或会议酌情增加学分。（2）主管护师以上的医务人员、专科护士、护士长都可以申请作院内学术讲座，主讲人需根据安排，按规定时间进行授课，事先认真备课，并于课前将讲稿报送护理部。（3）护士长、责任组长应每2年至少申请一次院内学术讲座；（4）所有护理人员必须积极参加各种学术活动，中级职称以上人员每年必须获继续教育学分25分，其中I类学分5～10分，II类学分15～20分。五年中获继续教育学分总分125分，其中I类学分25分～50分（其中国家级学分不少于10分），护师和护士II类以上学分不少于20分。具体实施方案详见《安徽省继续医学教育学分授予与管理办法》2．科室外出学习或参加学术交流会议的人员，应有大会交流论文,为大会正式代表；或是省级以上专业学术委员会成员、大会指定的参加者及特邀代表，每次参加会议人员限于1～2人。3．每年推选一定数量的护士参加专科护士选拔，培养专科护士。4．结合临床需要，按照科室全年计划选派护理人员到上级医院进行专科护理的参观、学习、进修。5．合理安排、尽量支持参加全国成人护理大专（本科）自学考试同志的学习；帮助护理人员在职业务学习，鼓励护士自学成才。十六、ICU新入科护士培训制度1、科室要制定详细的新毕业护士培训计划，新护士要尽快熟悉工作环境和各种规章制度，积极参加科内组织的各项活动。2、专人带教，新护士要留有学习笔记，制定个人工作学习计划，对新毕业护士工作，护士长、小组长分层次把关。3、根据培训计划要求，分阶段对新护士进行考核，常规3个月、半年、一年进行一次，尤其是前3个月，培训工作要细化，有布置、有落实、有检查、有总结、使新护士工作奠定良好的基础。4、护士长定期与新毕业护士谈话，了解需求，提出合理化建议，多采用激励机制，使新毕业护士不断进步。十七、ICU实习生管理制度1、科室尽量为护生提供便利的工作学习环境，护生到ICU后，要求遵守科室各项规章制度，遵守作息时间，积极参加科内组织的业务学习、护理查房等。2、了解ICU实习计划要求，留有实习笔记。3、安排专人带教，在带教老师协助和指导下，尽量多给实习护生提供操作机会，带教老师所分配讲课题目要在每组学生实习结束前及时完成。4、遇有较少见病种或某些重大抢救时，护士长或带教老师要随机组织护生进行专题学习。5、护生出科前进行理论和操作考试，及时完成实习鉴定，老师书写评语。十八、ICU专业护士准入制度1、经省级以上ICU岗位培训合格或3-6个月专业培训（进修）的注册护士，并有内外科轮转二年以上临床护理工作经验。

2、掌握本专科相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验。具有一定的病情综合分析能力。

3、熟练掌握心肺脑复苏、血流动力学监测、人工气道的应用及管理、常用急救与监护仪器的使用和管理：包括除颤仪、呼吸机、心电监护仪、降温机、血气分析仪、各种微量输液泵等。

4、掌握常见急危重症病人的抢救与护理、休克病人的观察及护理、器官移植术后监护、危重病人的营养支持。

5、每年获得规定的专业继续教育学分数。6、护理部制定ICU专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。

7、护理部组织进行相关理论、专业技术和重症监护能力考核。成绩合格者，方可独立从事ICU专业护士工作，并享受ICU专业护士的有关待遇。

8、遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。十九、ICU贵重仪器保管、维修制度1.ICU内的监护仪器及设备设专人保管。2.仪器定位、定数、定人管理。3.保管人每月对仪器设备检查1次；未用的电子仪器定期通电，雨季半月1次，其他季节每月1次。4.借用仪器时，必须在登记本上登记仪器的名称、借用时间、签名，归还时需写明归还时间，并由ICU值班人员签名方可生效。5.使用仪器必须人人爱护，使用后必须妥善处理，如有损坏或出现故障，需立即报告仪器保管人，以便及时与维修组联系进行维修。6.严格执行仪器保管制度，说明书挂在仪器旁或贴于仪器上，以便查阅使用前详细阅读说明书，仔细检查、核对。使用后正确调整和检查，使其处于良好的备用状态，如果机器出现故障，及时维修。7.维修仪器，需在贵重仪器维修卡上登记，并由保管人与维修部门联系，修好后负责取回。二十、ICU探视制度1、为保证危重病人的安全，防止院内感染发生，ICU病人禁止陪护，除规定时间外，谢绝探视。2、探视时间每日下午15：30至16：00，其它时间一律谢绝探视。3、每床病人每次只允许一人探视，入室时要洗手，更换隔离衣，穿鞋套，其余探视者室外等候替换。4、探视时须遵守病房规定，保持肃静，与病人交谈小声，不得高声喧哗，以免影响病人休息。5、探视期间只须探视有关病人，不能动用各种医疗用品，不得接触病人的伤口，各种管道及仪器。6、探视时应安慰鼓励病人，安心养病，配合治疗，不要谈影响病人情绪的刺激性语言。7、未经允许不能给病人带任何食物。8、应保持室内清洁卫生，不要随地吐痰和乱丢杂物，室内严禁吸烟。9、在室内不能使用手机，以免干扰仪器正常运行。10、危重病人在抢救期间，未经医生允许不得探视病人，以免影响抢救。11、探视者如本人患病时，请勿探视本科病人，以免交叉感染。二十一、ICU护理工作预警报告制度1、遇有病人主诉不适，病情变化时，及时通知值班医生。并做好交班(口头或书面)，便于下一班警觉。2、根据病人的病情，可分为一般预警和高度预警(可根据专科的情况，病人出现的症状、体征划分)，高度预警病人病情需班班书面交班。3、病人或家属对护理工作不满并在行为、语言上有表现，即可视为纠纷预警，值班护士或责任护士立即报告护士长。护士长酌情报告给科主任和护理部。4、凡有纠纷预警病人，班班书面或口头交班，提高护士的警觉性。5、病人发生各种非正常情况：如跌倒、输液反应等责任护士或值班护士应根据情况限时报告护士长。6、护理人员在工作中发生差错、缺陷等，视情节轻重限时逐级上报。(发生事故、重大差错、突发意外、严重纠纷等致病人重要脏器损伤，应立即上报。)7、科主任、护士长、护理部共同制定相应的措施，避免纠纷的发生。二十二、ICU护士请唤医生制度1、对主诉不适或发生异常病情变化的病人，护士即刻通知医生，同时进行主观资料的收集。2、根据评估资料初步判定病情变化的轻重程度、预警类别。，3、根据情况，可及时采取初步紧急处理：如吸氧、，静脉输液(输液前询问有无糖尿病史)。4、遇有值班医生不在病房(手术、院内会诊、抢救科内其他危重病人)，需及时将病情变化电话告之值班医生、或通知二线班、或通知医疗总值班。5、医生查看病人时，除特殊情况外，值班护士应同去看望病人。6、遇有病人病情变化，值班护士不能离，于，可找护理总值班协助找医生处置。7、及时将病情变化的动态、采取的措施等记录在危重护理或一般护理记录单上。8、在抢救病人时，方可执行医生的口头医嘱，执行前需复述一遍口头医嘱。其他情况下，原则上不执行口头医嘱。二十三、ICU知情同意书制度1、在ICU临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。2、ICU知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。=1\*GB3①在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位（涉及医疗经费的负担）签字，并注明与患者的关系。=2\*GB3②知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属，或者是患者委托人，医疗机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告知对象。=3\*GB3③家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。=4\*GB3④委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的《授权委托书》。3、紧急避险时，以维持病人生命安全为原则：=1\*GB3①危及病人生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。=2\*GB3②若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。=3\*GB3③为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期A、B、C，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知4、知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。二十四、手术病人转入ICU后的交接制度ICU医生、护士应与手术室人员（麻醉医生和外科医生）交接，全面了解病人的情况，包括：1.一般情况：病人的姓名、年龄、及其它有关资料。2.麻醉前状态：2.1简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。2.2心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查结果、及其它有关资料。2.3病人对术前药反应及监护导管置入情况。3.麻醉情况：3.1麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。3.2麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。3.3麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。3.4目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。3.5预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。4.手术情况：4.1所施手术及术中遇到的问题。4.2术后应特别注意观察的问题。4.3预测可能遇到的问题，如：止血问题、血液制品补充等。二十五、对进入ICU病人的初始评估制度应该对所有进入ICU病人的病情迅速进行系统准确的评价,据此制订诊治原则。1．一般观察：1.1根据心肺复苏ABC原则迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。1.2确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。1.3确认ICU所有的监护仪已校对并正确连接。2．呼吸系统：2.1确认呼吸机已连接和调整。2.2检查气管插管的位置和气囊容量。2.3接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。2.4确认胸引管开放并引流。2.5如在ICU开始机械通气，初始吸入氧浓度为60－100％，以后根据动脉血气和胸片结果进行调整。2.6如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确认气管插管的位置和无气道梗阻。2.7经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。3．循环系统：3.1检查心率和心律：ECG监测有无心肌缺血和/或心律失常。检查起搏器的功能。3.2评价体循环：比较动脉血压和袖带血压结果。检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）。热稀释法测定心输出量，计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力（如有漂浮导管）。4．检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。5．中枢神经系统：意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。6．肾脏系统：6.1日尿量与单位时间尿量。6.2注意尿的性质（尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）。6.3必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。7．胃肠系统：胃管的通畅和位置，胃管引流有无血性液体。8．皮肤：受压部位有无皮肤损害。9．体温：9.1测定中心体温和外周体温。9.2如直肠温度低于35℃，用加热灯或复温毯复温。9.3注意有无寒战并给予治疗。10．完成APACHEII评分和/或Glasgow昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。二十六、ICU患者检查和治疗转运制度为保障转运途中及检查治疗过程中的安全，特制定如下转运制度：转运原则：确认转运的必要性，转运前充分的评价，并做好必要的准备（人力、物力），确保患者安全。1．转运前评估及知情同意1.1危重病人转运必须确认是必须和必要的，并由上级医生对转运前病人的生命指征及转运的可行性作出评估和批准；1.2应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征得病人或家属的同意，使用正规的知情同意书，由病人或家属签字认可2．转运前协调与沟通2.1转运前必须协调好相关部门，包括目的地科室相应人员、途径各关口（电梯、门卫、急救车等）。3．转运时人员要求3.1根据病人的危重程度，协调组织必要的医护人员，但至少有两人以上，要求至少是熟练掌握ICU技能的医生、护士。4．转运设备及药物准备4.1设备需要：4.2生命支持设备：简易呼吸器，必要时应用便携呼吸机，状况良好的氧气瓶，连接用管路；手动或脚动吸痰器4.3便携式监测仪，至少具有SPO2及心率监测功能。4.4药物需要：4.4.1常用复苏药物：如肾上腺素，阿托品等。4.4.2常用镇痛及镇静药物：如吗啡，安定等。5．临转运前再次评估病人及调整相应物品，防止窒息、缺氧、脱管等意外。5.1评估是否需要人工气道，若已经存在，检查其固定是否可靠，并保证通畅。5.2患者生命体征维持相对稳定。5.3需保证有畅通的静脉通路（两条或两条以上）。5.4患者身体其它管路及引流装置保证固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。6．转运时注意事项6.1密切监测ICU患者各项生命指征。6.2保证生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）。6.3保证各种附属管路固定可靠（以防脱落）。6.4防止患者发生意外损伤。第二节ICU感染控制制度一、ICU消毒隔离制度1、医务人员上班时应衣帽整齐，穿着ICU室内工作服，不准戴戒指、留长指甲，离开工作场所要脱去工作服，私人用品不得带入治疗室。2、治疗车物品摆放有序：上层为清洁区、下层为污染区，治疗患者顺序先非感染患者，治疗车每日用500mg/L含氯消毒液擦拭。治疗室空气每日用用臭氧杀菌机消毒1-2次，每次1小时并有记录.3、病房每天两次开窗通风，每次不少于30分钟，墙面及门窗每日清水擦拭一次，遇血体液污染时，立即使用含有效氯1000mg/L消毒液擦拭；刷套一床一套，病房床头柜一柜一抹布，各室抹布分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。监护室空气每日用多功能动态杀菌机消毒2-3次，每次2小时并有记录。4、各区地面每天用清水湿试拖擦，被呕吐物、体液或粪便污染时，立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拖，出现多重耐药菌感染流行趋势或爆发时，使用1000mg/L含氯消毒剂擦拖，每日至少2次。拖把分区使用，分开清洗、放置，每天消毒1次。5、其它物体表面如护士站桌面、病人床、床栏、床头柜表面，每天使用500mg/L含氯消毒液擦拭一次；电话按键、电脑键盘等使用75%酒精消毒，被血体液污染时，立即使用1000mg/L含氯消毒剂消毒。6、设备表面：呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵等操作面板用75%酒精或500mg/L含氯消毒液擦拭，外壳用500mg/L含氯消毒液擦拭，每日一次。7、呼吸机螺纹管、雾化器等一人一用，用后清洗，呼吸机螺纹管送供应室清洗及灭菌处理。8、严格遵守无菌技术操作原则，诊疗操作前后均用洗手液洗手或使用速干手消毒剂，无菌持物钳、容器每日灭菌一次，4-8小时更换一次，注明启用时间，无菌物品应单独存放并有明显标志，定期检查疑有污染或过期必需重新灭菌。9、注射时应做到一人一针一管一用一灭菌；止血带一人一用一消毒；注射药品应现配现用。启用的无菌密封瓶溶液、棉签、棉球袋、针袋等应注明开启时间，超过24小时应重新灭菌；抽药液在无菌盘内不得超过2小时。10、连续使用的湿化瓶、输氧面罩、雾化吸入器管道每日消毒；体温表消毒后干放备用；听诊器、血压计每床固定使用保持清洁有污染及时消毒，出院时再终末处理；所有消毒液要现用现配，测试浓度合格。11、便器专人专用，腹泻病人一用一消毒，使用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，晾干备用。12、一次性医疗用品不得重复使用，医疗垃圾和生活垃圾应分别放置，传染及特殊感染病员生活垃圾视同医用垃圾用双层黄袋封口并送焚烧，登记规范。13、传染病人及多重耐药菌感染病人隔离标记醒目，物品单独使用；传染或特殊感染污单应标记“传染”字样送洗衣房洗涤。14、每季度进行消毒后空气、物体表面、医务人员手、消毒剂、消毒物品等采样监测，并保留结果。二、ICU工作人员手卫生管理制度1、医务人员应正确掌握洗手方法及相关知识，保证洗手与手消毒效果。2、科室应配备：皂液，流动水，速干手消毒剂，干手设施，非手触式水笼头（尤其是医院感染重点部门）3、盛放皂液容器，应定期清洁或消毒，禁止将皂液直接添加至未用完的取液器中。4、病房的治疗车,换药车,病历车，应配备速干手消毒剂。5、每次诊疗,护理操作前后,应洗手或者手消毒。6、医务人员在接触污染源之前，应戴一次手套/或乳胶手套（必要时戴双层双套）再进行操作。7、医务人员手被感染性物质污染时，应先用流动水冲洗干净，然后用手消毒剂消毒双手，再用流动水洗净干燥后进行各种操作。8、脱手套或更换手套，应洗手或手消毒。9、接触病人粘膜、血液、体液时手可能污染，应戴清洁手套。10、在进行手术操作，护理免疫力低下病人，进入体腔的侵入性操作时，应戴无菌手套。11、一次性手套在有效期内使用，不得重复使用。12、外科洗手，禁止指甲化妆，戴假指甲、戒指等饰品。13、洗手池每日清洗，定期用500mg/L含氯消毒剂进行消毒。14、手消毒剂选择应符合国家相关规定，皮肤刺激性小，有较好的护肤性能。三、ICU空气消毒制度1、病室内空气消毒及换气时间动态杀菌机：6：00——8：0014：00——16：0023：00——1：00换气时间：5：00——6：0012：00——13：0021：00——22：00·注：动态杀菌机开启时需关闭门窗；开窗换气每天2—3次。2、治疗室空气消毒时间：夜班紫外线照射60分钟并登记。3、病区走廊空气消毒时间：夜班紫外线照射60分钟并登记。4、床单元消毒：病人出院或转出后，紫外线车照射床单元60分钟并登记。枕芯，被褥，血压袖带等一并放置内紫外线照射消毒。四、ICU物品消毒制度1、呼吸机及附属物品：500mg／L含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75％酒精擦拭。每天一次。2、其他医疗仪器：如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表等。尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用75％酒精擦拭消毒。每天一次。3、护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500mg／L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘等，应定期用75％酒精擦拭消毒。每天一次。4、便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg／L含氯消毒剂浸泡30min，晾干备用。5、吸引瓶用1000mg／L含氯消毒剂浸泡消毒。每天一次。6、特殊感染病人按特殊处理。五、呼吸机清洗与消毒制度1、气源过滤网（1）先将过滤网从压缩泵上取下，用清水冲净表面尘埃后，用力甩干，然后放回原位。（2）呼吸机在使用过程中，一般24-72小时清洗1次。2、呼吸机管道（1）呼吸机螺纹管送供应室清洗及灭菌处理。（2）管道需定时（每周）更换或消毒，污染时随时更换。3、加温湿化器（1）塑料部分送供应室清洗及灭菌处理。（2）金属与电器加热部分，应先用清水冲洗干净，装有过滤纸者应更换内衬过滤纸。（3）使用中的呼吸机，湿化器内的液体需每天用无菌蒸馏水更换1次，以减少细菌繁殖。（4）每次使用后，应倒掉湿化器内的液体，避免病原微生物的生长、繁殖及腐蚀呼吸机。4、过滤器（1）一般有两种，分别为一次性或重复使用，具体应按呼吸机说明书掌握。（2）对可重复使用的过滤器，可酌情定期用气体消毒，如环氧乙烷、甲醛溶液熏蒸等。5、呼吸机外壳（1）可用温水纱布轻轻擦拭机壳，祛除表面的污物和尘埃。（2）如果呼吸机推至层流无菌病房时，还需用消毒液清洁表面，尤其是轮胎部分的污垢，需仔细清除。6、日常消毒（1）指长期使用呼吸机所进行的工作，通常是每日清洁呼吸机表面1次。（2）根据具体情况，每周拆卸消毒全部管路、湿化器，并更换备用管路继续工作。（3）更换管路后，登记备案。（4）呼吸机主机空气过滤网，需每日清洗，以防引起灰尘堆积，影响机器内部散热。7、终末消毒呼吸机终末消毒是指患者停用呼吸机后的消毒处理，这时需要将呼吸机的所有管路系统逐一拆下，彻底消毒后，再按原结构重新安装、调试。六、特殊感染隔离区医护人员防护制度1、医护人员应严格遵守留观室、隔离病区的各项操作规程，落实各项消毒隔离措施，按要求穿脱工作服、隔离衣、戴工作帽、戴手套、鞋套等防护物品。2、医护人员必须严格按照清洁区、半污染区、污染区三区划分和人、物流程要求着装、操作，实施消毒隔离措施，防止人流、物流交叉和逆流。3、接触每一患者前、后或接触同一患者不同部位前、后必须立即更换手套或进行手消毒。手消毒时要求对其所有表面进行强有力的短暂揉搓2-3分钟（手消毒剂选用0.3-0.5%碘伏或0.5%氯已定乙醇溶液等快速手消毒剂）。4、为每一位患者诊疗、护理等操作后，应首先将戴手套的双手浸泡于消毒液中3分钟（消毒剂选用含有效氯1000mg/L含氯消毒剂），然后摘去手套进行手消毒。5、若接触患者分泌物、排泄物等时应严加防护，加戴防护手套、隔离衣等防护用具，操作后立即实施手浸泡消毒。6、为患者实施近距离操作时（如进行气管切开、气管插管、气管全麻、吸痰、口腔护理、换药等），须戴特殊防护头套、有效防护口罩等，严格进行防护。7、注意呼吸道及粘膜的防护。每次下班前，应采用氯已定（洗必泰）漱口液漱口、浸湿的棉球擦拭消毒鼻孔，0.5%氯已定乙醇溶液浸湿的棉球擦拭外耳道、耳廓，然后淋浴、更衣、更鞋。8、采用消毒液进行室内空气和物体表面等消毒时，要严格按照消毒药物使用浓度、剂量和作用时间操作，消毒完毕后分别采用打开门窗通风对流、清水冲洗、擦洗等方式消除残留消毒剂。9、房间应打开门窗对流通风，自然通风不良则必须安装足够的通风设施。10、医护人员若出现发热，伴有呼吸道症状、体征者，应及时接受必要的检查，以尽快确诊，隔离治疗。七、多重耐药菌监测报告处理1、多重耐药菌定义指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、碳青霉烯类、单环类酰胺类、喹诺酮类、氨基糖甙类、其它类（如四环素类、氯霉素、利福平）等在7类抗生素中的至少5类耐药；但也有的资料是3类耐药，含B-内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖甙类。2、报告检出病原菌标本范围临床标本分离的病原菌。（粪便标本限ICU：MRSA、CRE、CR-AB三种耐要菌）3、报告检出病原耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）产超广谱B-内酰胺酶（ESBLS）大肠埃希菌产超广谱B-内酰胺酶（ESBLS）肺炎克雷伯菌多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（PAD-PA）多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）万古霉素中敏的金黄色葡萄球菌（VISA）耐万古霉素肠球菌（VRE）耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（KPC）耐碳青霉烯大肠埃希菌（CRE）耐碳青霉烯铜绿假单胞菌4、报告处理程序：检验科细菌室鉴定报告感染管理科感染管理科通知相关科室科室采取“接触隔离”措施，根据药敏结果选择抗菌药。常见多重耐药菌感染患者的隔离措施耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌耐万古霉素的金黄色葡萄球菌其他多重耐药菌患者安置单间或同种病原同室隔离单间隔离单间或同种病原同室隔离人员限制限制，减少人员出入严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理限制，减少人员出入手部卫生遵循“手卫生规范”严格遵循“手卫生规范”遵循“手卫生规范”眼口鼻防护近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣穿一次性隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌专用，用后应清洗与灭菌用后应清洁、消毒和/或灭菌物体表面每天定期擦拭消毒擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒擦拭用抹布用后消毒终末消毒床单位消毒终末消毒床单位消毒标本运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送生活物品无特殊处理清洁、消毒后，方可带出无特殊处理医疗废物防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒双层医疗废物袋防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性临床症状好转或治愈八、预防重点部位医院感染的制度1.呼吸机相关性肺炎1.1严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。1.2有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。1.3对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。1.4重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1～2次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。1.5联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。1.6定期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。1.7有完整的操作与观察处置记录。1.8有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。2.血管内导管所致血行感染2.1严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。2.2有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。2.3应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。2.4三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。2.5定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。2.6有完整的操作与观察处置记录。2.7有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。3.留置导尿管所致尿路感染3.1严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。3.2有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。3.3插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。3.4导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。3.5不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。3.6保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。3.7定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72小时无效重复病原学检查。3.8有完整的操作、观察与处置记录。3.9有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。4.血液净化（持续动静脉血滤和透析）相关感染4.1严格执行血液净化的适应症，只有在必须时才能使用。4.2有血液净化的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。4.3血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。4.4严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监测记录4.5有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。4.6透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。4.7有血液净化所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。第三节ICU各类人员职责与要求一、ICU护理人员行为规范ICU是抢救危重病人的场所，护士是ICU的重要组成部分。为人类服务是护士的首要职能。护士的职业素养不仅体现于仪表，风度，动作等外在形象，更体现着护士的道德品质，业务能力等内在的素养。规范护士的行为有助于提高护理质量，提高病人和家属的满意度，提升ICU的整体形象。ICU护士对患者应有高度的同情心，热情关怀，体贴入微，并做到一视同仁，周到照顾。护士的言行都应自然流昭出对患者的同情和关切，要尽可能对患者的心理产生积极的影响，使病人从医务人员的言行中获得安慰和依靠。ICU护士对病人和家属面带笑容，接待热情关怀体贴，使病人感到亲切，温暖，创造良好的心理状态，收到满意的治疗效果。目光应柔和，给人以真诚、亲切、善良的印象。切不可用锐利、责怪的眼光对待病人。姿态是护士外在美的客观表现形式，是塑造护士形象的重要内容。要活泼又庄重，沉着又冷静，果断又敏捷，表现要文雅，温柔而恬静，操作时，动作轻巧而熟练。步态既要轻盈快速，柔步无声，又要稳健，端庄，自然大方，给人一种斯文感觉，切忌快奔、踮脚行走和拖底重步，避免造成病人心理上不安。制服要求洁白、整齐、型号合体，衣领、衣边，腰带应平展与整齐。避免纽扣脱落、缝线敞开或用胶布粘贴等不修边幅的现象。穿制服时应取下手链、戒指。护士穿短袖装时，选择不透明的洁白面料，领口大小适宜，服帖，避免袒胸，袖口应在肩峰下20厘米。配戴燕尾帽时，帽冠正面距前发际2~5厘米，帽翼禁用发卡，保持两翼外翻似燕子飞翔，耳前头发顺理在耳后，长发用发网，使发不垂肩，前发不宜过长，保持整洁，用发卡卡发于帽后方，将帽固定。护士鞋应选择白色鞋面、软底、坡跟，坡跟高度在2厘米以内。夏季穿凉鞋，亦为白色，但必须穿长袜，长袜同肤色为宜。”站立时，应抬头，下颌收进而不可上翘，收腹挺胸、两臂自然下垂，右手握住左手四指，即食指，中指，无名指，小指之背侧。双腿直立，两脚尖距10-15厘米，跟距5-7厘米。行走时应双眼平视前方，收腹挺胸、两臂自然摆动，幅度为30~角(前、臂、躯干构成)双脚在一条线上行走，步态轻稳，快速轻盈，柔步无声。两人平行时，其间距为10厘米。防止撞击。坐下时，右脚后退半步，左手扶衣裙,双眼平视；挺胸抬头，下颌收进而不可上翘。双肩平衡，双掌心向下，左上右下。重叠放于左侧大腿中1／3处，躯干与大腿呈90角，双脚平放在地面上，足尖向前。蹲下时·，应左脚在前，右脚在后，右脚掌贴地，脚跟抬起，左手扶衣裙。双手分别置于同侧大腿下1／3处。持病历夹时应左手握病历夹右缘上段6厘米处，夹在肘关节与腰部之间，病历前缘略上翘，右手仍然下垂或自然摆动。若需取站姿纪录时，仍然应用左于握病历夹右缘上端6厘米处。端治疗盘时双眼平视前方，下颌收进而不可上翘，肘关节呈90~角，双手拖住盘底边缘中1／3处，拇指不可越进盘内，盘内缘距躯干3-5厘米，腋、臂自然相贴，避免操作者的手或躯干污染无菌盘。推治疗车入病房要轻盈，推治疗车，护理车，发药车入室等是护理工作中最多的操作之一。应双手扶车缘两侧躯干略稍前倾，入室前须停车，用手轻轻推开门后，放能推车入室，立即关上门再推车至病床边。切禁用车直接击门入室，影响病人休息。拿椅要轻巧。右手紧握椅背中段，左手扶椅背上缘前段，四指并拢握外侧，拇指于内侧，并轻轻提起移至定位。因此按以上方法拿椅最轻巧，最省力，响声最小，避免了乱拖，乱拉等不规范的动作，从而降低了病区的噪音。上岗前上淡妆使之焕发青春，充满活力。给病人一种美感，从而使病人增强战胜疾病的信心。上岗时，’应精力充沛，精神饱满，神态要从容自然，严肃活泼，集中精力，不开小差。接电话时应亲切、礼貌，例如：“喂，您好，这里是ICU，请问您找谁?”说话速度要比平时速度略微缓慢，必要时把重要的内容重复两次，如时间、地点、数目，一定要交待仔细。上下级对话时，应注意尊重上级。上级取自然站立姿态，下级取规范站立姿态，间距50厘米。下级向上级致礼后开始对话，话完毕，上级向下级还礼。平级交流时应真诚相待。要文明礼貌用语。双方取规范站立姿态，间距50厘米，双方相互敬礼，在行交流，交流完毕，双方互相谢礼。若与年长者对话时，应同上下级对话要求。ICU是知识快速更新的崭新领域，护士应不断地更新知识，在工作中应联系实际努力学习，掌握新业务，新技术，对护理问题不断地进行研究、探索，以促进护理科学的发展、创新。遇事反应灵敏、动作迅速，以高度负责的精神对患者病情的动态变化进行科学严密的观察与准确的判断。在执行各类护理任务时，要分清轻重缓急。在紧急情况时，要做到井然有序，忙而不乱，谨慎细微，准确无误。ICU护士在工作中必须树立整体观念，发扬协作精神，格守慎独精神。要做到谨严守密，说话适度，举止稳重，仪表端庄，保守医密。同事间，医护间要做到互相尊重，互相支持，密切配合，齐心协力地保证患者的医疗护理计划准确、及时地实施。二、ICU护士长应具备的能力要求ICU是一个接纳各种危重患者的特殊场所。它的特点是危重患者多，医疗介入面广，技术要求高，工作严肃，责任心强，稍有疏忽，就会酿成不可挽回的损失。作为一名ICU护士长，不仅要参与科室、行政与护理抢救工作，还要协调各科室之间的联系，兼实施与管理于一身。因此，应具备以下几种能力：1．工作能力(1)工作主动与负责：在ICU，护士长每天要认真检查各项护理工作的落实情况，并根据每天的工作需要和变化，随时调整工作方案，始终保持ICU的工作秩序有条不紊。在工作中发现问题能及时解决，处理问题要果断，既要有原则性，又要有灵活性。(2)人员状况的掌握：护士长对每位护士的工作能力要做到心中有数，知人善任，人尽其才，充分发挥护士群体的潜力。(3)善于总结：在工作中，护士长要经常回过头来对自己的工作进行反思、总结，找出差距，使工作不断完善。(4)具有感召力：在护士这个群体中，护士长必须具有一定的感召力、凝聚力和影响力，始终把大家紧紧地团结在你的