临床护理不良事件案例2025

临床护理不良事件案例2025患者安全是一切护理工作的重中之重，没有了安全，其他一切都是空谈。近年来，患者安全问题已成为了公众及医疗机构广泛关注的核心健康议题。我们的《三级肿瘤医院等级评审实施细则》中也明确提到要重视患者安全，每年至少开展一次全院不良事件警示教育。笔者从事临床护理工作23年，总结了9例在身边发生的，或是听闻、目睹的临床工作中具有警示作用的典型案例，与大家分享。但愿对我们的护理同仁有所警示与帮助。案例1:负压引流见胃液，患者仍反流险误吸案例分享：患者，女，腹痛、腹胀，肛门停止排气排便以“肠梗阻”入院。19:00护士遵医嘱行胃肠减压，负压引流瓶随即引出墨绿色胃液200ml。次晨8:00交班时，患者口腔内可见墨绿色胃内容物，症状未减轻。处理：责任护士检查患者腹部膨隆，诉仍腹胀、腹痛，用20ml空针抽吸出胃液400ml,调整位置后，深插胃管到60cm,又抽出200ml,抽吸过程中空针反复被堵，最终抽出约900ml墨绿色胃内容物，患者腹胀明显减轻。思考：胃肠减压怎么才算有效呢?1.见胃内容物就是胃肠减压有效了?其实，这只能证明胃管在胃内；2.引流液未增加的原因：没有了?堵管?深度不够?(需要综合考虑)。分析1.重视主诉：该患者的主诉症状并未减轻；2.重视床头交接班：评估、抽吸、体位、检查；3.重视胃管深度的调整：深插10cm,胃管的头端尽可能靠近幽门，处于胃的较低位置，更利于引流。4.随时堵管的可能，怎么处理?(定时挤捏、冲洗)只有动态观察，发现问题及时解决，才能体现我们护士的专业价值。案例2:导尿时尿管脱出致尿道损伤案例分享：男性患者，需留置尿管，更换导尿包后再次导尿，尿道口仍少量血液流出，请泌尿外科会诊，未做其他处理。第二天未再流血，但出现发热，血压下降，转入重症监护室治疗。转科后诊断：休克，感染。分析：关于男性导尿操作，教科书中描述：插入尿道20~22cm左右，见尿液流出后再插入1~2cm,只是针对普通尿管留取尿液、膀胱灌注治疗、暂时解除导尿潴留等。留置尿管需见尿液流出再插入7~10cm后，气囊留置尿管距离尿管头端约2.5cm处有小气囊，因此见尿后再插入1~2cm是不够的。案例3:下肢静脉血栓患者热水袋保暖致足踝烫伤案例分享：患者老年女20:00护士发现患者左内踝处出现2×3cm红斑为I度烫伤，家属拒绝处理，次日16:00局部出现水泡，无菌技术下抽吸渗液，予湿润烧伤膏外分析：1.患者高龄，下肢静脉血栓形成，需要注意保暖，但禁止对患肢热敷、按摩，以免造成皮肤溃疡或血栓脱落，有烫伤的危险。所以我们宣教时要有针对性，抓住主要问题，以引起家属的重视。2.烫伤出现水泡时，要保护好水泡，尤其在渗出期，尽量不要抽吸渗液，案例4:硝酸甘油输液快血压下降案例分享：患者介入术中血压200/156mmHg,给予硝酸甘油10mg静滴，血压维持在140/90mmHg,责护未看到输液用药标识，为促进造影剂排泄，擅自加快输液速度，10分钟后患者血压70/50mmHg。案例5:插胃管致瘤体破裂出血案例分享：食管癌患者，护士术前准备插毕医生告知，术中开腹见小肠处有大量暗红色血性液体，量约800ml,术案例6-8:人文沟通的有效性分析案例分享6:一患者夜间出现病情变化，案例分享7:食管癌胃肠吻合术的患者，需要术后禁饮食，虽术前、术后主管医师、责任护士都向患者交待了10天内不能进食，但该病人因未意识到问题的严重性，偷偷进食。导致吻合口破裂，大出血死亡。分析：表面上看我们医务人员已经尽职尽责，家属很自责，未再追究。但沟通的有效性有多少?如何避免?如果我们告诉病人不遵医的严重后果——死亡，该事件就应该不会发生了吧。案例分享8:众所周知，肿瘤化疗病人需要中心静脉置管，以保证输液安全。可好多病人在化疗前大夫、护士建议后，仍不同意置管。原因无非侥幸心理、担心花费等，可等血管破坏无法正常输液了，外渗导致功能障碍分析：如果我们在沟通的同时再让病人看看这些图片，对于化疗药外渗导致的后果是否更加直观具体，是否能避免一些问题的发生?案例9:护士沟通不到位致患者自行将尿管拔出案例分享：患者术后当天，22:00家属告知护士想拔尿管，值班护士嘱其先憋尿，一会就患者在等待过程中十分烦躁，到厕所自行拔出尿管。尿道处有少量流血。遵医嘱重新插尿管，嘱其卧床休息，解释安慰、密切观察病情变化。事后了解患者当时有哮喘，胸闷憋气，加上患者已憋好尿，烦躁。分析：1.拔尿管前必须憋尿?属于经验之谈，教科书上没有提及，需进一2.责护如果告知患者尿管构造，告知其危险性，不可自行拔管，是不是可总结：发生