第八版围手术期处理

第八版围手术期处理严于术前1慎于术中2善于术后3围手术期:一般指入院后准备手术及手术后基本恢复得一段时间,根据手术大小,时间长短不一。围手术期处理:为病人手术做准备与促进术后康复。手术就是外科治疗疾病得重要手段,但手术及麻醉都具损伤性,会给病人带来不同程度得心理与生理上得负担。全面检查病人,根据情况采取相应措施,做好术前准备,使病人具有充分得心理准备与具有良好得机体条件,以便更安全地接受手术。手术后,采取综合治疗措施,防止可能发生得并发症,尽快恢复生理功能,帮助病人早日康复。第一节手术前准备

手术前准备指病人入院或作出手术决定后直至麻醉与手术开始前,运用各项措施,使接受手术得病人生理功能接近正常,提高对手术得耐受力,为手术得顺利进行与减少术后并发症,尽早康复打下基础。

手术分类择期手术:可在作充分术前准备得同时,选择合适得时间进行手术。限期手术:抓紧时间做好必要术前准备,在一定时期内进行手术。急症手术:需要在诊断确定后很短时间内就进行得手术。一、一般准备(一)心理准备病人得心理准备:消除恐惧与焦虑1、对疾病得诊断、手术方法、可能发生得并发症及预防措施进行充分得研究探讨。2、对病人及家属说明手术得重要性、可能取得得效果、手术得风险、可能发生得并发症,以及术后恢复过程与预后,取得病人信任与配合,并在手术同意书上签字。3、交待病人如何保持良好得心理素质以确保手术成功。手术治疗的病人心理特点起病急，缺乏准备痛苦大对手术恐惧对生与死感受强烈(二)生理准备

1、适应手术后变化得锻炼①练习床上大小便②教会病人正确得咳嗽、排痰得方法③术前2周戒烟

2、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱

3、备血

4、胃肠道准备

①术前12小时禁食,4小时禁饮②术前排空大便或灌肠③胃肠道手术,术前1~2天始进流质,必要时胃肠道减压④结肠或直肠手术,术前三天服用肠道制菌药,清洁灌肠

5、预防感染原则:①用在细菌种植之前②应用得时间要短③不能替代仔细得手术操作与外科医生有关感染得知识

预防性使用抗生素指征:(1)涉及感染病灶或切口接近区域得手术(2)肠道手术;涉及大血管得手术(3)操作时间长、创伤大得手术(4)开放性创伤,创面已污染或有广泛软组织损伤,创伤至实施清创得间隔时间较长,或清创所需时间较长以及难以彻底清创者(5)癌肿手术;脏器移植手术(6)需植入人工制品得手术6、其她①手术前夜,病人需保证良好得睡眠。②如发现病人体温升高、妇女月经来潮,手术应延期。③估计手术时间长或实行盆腔手术,应留置导尿管。④病人得活动性义齿、手表、戒指、项链等应取下交给家属。大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点二、特殊准备㈠贫血与营养不良

1、术前准备时间短促得可行输血300~400ml。2、低蛋白血症病人可输注白蛋白、血浆等。3、允许作较长时间准备得,可给予肠外或肠内营养支持。㈡脑血管病

脑卒中危险因素包括年龄大、高血压、冠心病、糖尿病与吸烟等;近期脑卒中者择期手术应至少推迟2周,最好6周。

㈢心血管病1、高血压＜160/100mmHg---可行手术2、血压过高,术前应选用合适得降压药物,使血压平稳在一定水平,但并不要求降至正常后才手术3、Goldman指数＞26分时,禁忌手术4、水与电解质失调者须纠正5、贫血者少量多次输血矫正6、房颤伴心室率增快者,使用药物尽可能使心率控制在正常范围。心动过缓者＜50次/分,术前可皮下注射阿托品0、5~1mg以增加心率;心动过速者＞100次/分,可用西地兰0、4mg+5%葡萄糖液20ml,静脉缓慢推注或服用心得安10mgTid。7、急性心梗病人6个月内不施行择期手术;6个月以上者,在监测条件下可实行手术;心力衰竭病人,在心衰控制3~4周后再施行手术。急性心肌炎除急症抢救手术外不做手术。冠心病易心博骤停,需注意。术中监护。㈣呼吸功能障碍1、有吸烟史者,在择期手术前应戒烟2周,鼓励病人多练习深呼吸与咳嗽2、应用麻黄素、氨荼碱等支气管扩张剂及异丙肾上腺素雾化吸入等,对阻塞性肺功能不全有较好作用,可增加肺活量3、痰液稠厚得病人,使用祛痰药物4、有慢性炎症存在者,术前3-5天选用适宜抗生素控制感染,行超声雾化吸入,引流排痰,低流量氧吸入5、经常发作得哮喘病人,可服用地塞米松,以减轻支气管粘膜水肿;哮喘急性期,择期手术应推迟。6、术前用药注意,以避免呼吸抑制与咯痰困难。㈤肝脏疾病

1、术前给予充分准备,以期肝功能得到改善。

2、增加蛋白质得供应。

3、补充多种维生素,特别就是维生素K。

4、血清白蛋白应达到35g/L,凝血酶原时间延长得情况得到纠正。5、急性肝炎,除急症抢救外,多不宜施行手术;明显营养不良、腹水、黄疸者,一般不宜施行任何手术㈥肾脏疾病1、术前进一步检查及处理合并症,减少术后并发症得发生。

2、术前最大限度改善肾功能。

3、控制感染,必要时透析。

4、避免使用肾毒性得药物。

㈦肾上腺皮质功能不足1、在手术前2日开始用氢化可得松,每日100mg。2、手术当天,给300mg。3、术中出现低血压者,可静脉注射100mg4、术后每日100-200mg,直至手术应激过去,便可停用㈧糖尿病

1、术前对隐性糖尿病病人多加检查。

2、择期手术病人,术前血糖控制在5、6~11、2mmol/L。

3、术前停用降血糖药及长效胰岛素,改用胰岛素,控制血糖。4、术前避免禁食时间过长→避免酮生成。

㈨凝血障碍1、仔细询问病史、体检及血化验检查2、择期手术前应作相应得治疗3、急症手术时,必须输血制品㈩下肢深静脉血栓形成得预防1、危险因素:年龄大于40岁、肥胖、血栓病史、静脉曲张、吸烟、大手术,长时间全身麻醉与血流学异常。2、预防性使用低分子量肝素,间断气袋加压下肢与口服华法林。高危病人可联合使用多种方法。第二节术后处理一、常规处理1、术后医嘱:及时、正确、规范2、监测3、静脉输液4、引流管:保持通畅,观察颜色,记引流量,掌握拔除时间等二、病情观察(一)生命体征观察:BP、P、R1、大手术、有出血、窒息可能者:10～30分钟测一次

2、中、小手术:3～6h测一次(二)其它:

1、保暖(注意麻醉未醒前易烫伤)

2、接好各种管

3、口腔护理、排痰、便。三、体位全麻未醒:平卧位,头偏一侧。腰麻术后:去枕平卧6~8小时,以减少头痛。硬膜外麻:应平卧4~6小时,不必去枕。不同手术后体位不同:颅脑手术:取15-30度得头高脚低斜坡卧位。颈胸手术:多采用高半坐卧位,有利于呼吸。腹部手术:多采用低半坐卧位,以降低腹壁切口张力。脊柱或臀部手术:常采用仰卧位或府卧位。休克者:下肢抬高15度-20度,头部与躯干抬高20-30度

四、活动术后应尽早活动,并逐步增加活动量与活动范围。卧床活动:

病人麻醉消失,已清醒后开始,可进行深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈伸运动。离床活动:

一般在术后2~3天开始。先坐在床沿做深呼吸与咳嗽,再在床旁站立、行走,逐步增加活动范围、次数与时间。早期活动得优点:增加肺通气量,减少肺部并发症;促进血液循环,防止静脉血栓形成;促进肠蠕动与膀胱收缩功能恢复,减轻腹胀与尿潴留得发生、。不宜过早下床活动:骨科特殊固定制动、休克、心衰、严重感染、颅脑手术、开胸术后、肝修补术后、腹外疝修补及肾脏手术后。五、饮食与输液非腹部手术局麻中小手术后,饮食不需严格限制。腰麻与硬膜外麻醉术后4-6小时可进食。全麻后须待麻醉清醒无恶心呕吐方可进食。腹部手术

胃肠手术后,一般在24-48小时禁食禁水,第3-4天肠道功能恢复,肛门排气后方可进食。先从容易消化吸收得流质开始,5-6天逐步过渡到半流质,7-9天恢复正常普食。禁食期间经静脉补充水、电解质与营养。六、各种不适得处理手术后的不适疼痛发热恶心、呕吐腹胀呃逆尿潴留

(一)疼痛术后24h最剧烈,2~3天后缓解。切口疼痛持续或加重时,应警惕切口感染。解释切口疼痛原因及持续时间。固定引流管防止移位致切口牵拉痛。指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时用手按压伤口部位。分散病人注意力。遵医嘱口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁。(二)发热

1、原因:外科热:术后3天内,体温升高幅度在1度左右。术后24小时内:代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张与输血反应。术后3~6天:警惕感染。2、处理:明确诊断,针对性治疗

(三)恶心、呕吐

1、原因:最常见原因就是麻醉反应。其她原因有糖尿病酸中毒、缺氧、颅高压、尿毒症、低钾、低钠、急性胃扩张等。2、处理:协助体位,头偏一侧。鼓励深呼吸,主动吞咽抑制呕吐反射。根据不同原因进行治疗。(四)腹胀

1、原因:胃肠功能抑制,肠腔积气。其她为麻痹性肠梗阻、机械性肠梗阻及低钾。2、处理:胃肠减压,肛管排气。多翻身、卧床活动、尽早下床活动。腹腔感染者积极抗感染治疗。由电解质紊乱引起者纠正电解质紊乱。(五)呃逆

1、原因:膈肌受到机械性或炎症性刺激,多为暂时性,但有时较顽固,影响病人休息、切口愈合。2、处理:可采用压迫眶上缘、吸入CO2、抽吸胃内积气积液、也可给安眠镇静、解痉药。(六)尿潴留

1、原因:切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛。全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制。病人不习惯于卧床排尿。2、处理:给予安慰,解除顾虑,协助排尿。如听流水声,按摩下腹部,热敷,帮助病人坐于床沿或站立位排尿。如无效,则无菌导尿,给予留置尿管1-2天。七、缝线拆除

1、折线得时间:头面颈4－5天;下腹部、会阴6-7天;胸部、上腹部、背部、臀部切口7－9天;四肢需10－12天;减张缝线14天后。青少年拆线时间可适当缩短,年老、营养不良病人拆线时间应延长。

2、记录切口类型

切口 手术举例 表示法

无菌切口疝修补术及甲状腺瘤摘除术Ⅰ类可能污染切口 胃次全切除术及食管切除术

Ⅱ类污染切口 肠坏死得肠切除术 Ⅲ类3、愈合情况愈合等级

愈合特点表示法甲级愈合切口愈合良好,无不良反应

甲乙级愈合切口愈合欠佳,如有硬结、积液等,但未化脓

乙丙级愈合切口化脓感染及切口裂开丙第三节术后并发症得防治

手术后并发症14235泌尿系并发症手术后出血切口并发症肺部并发症术后感染一、手术后出血病因与病理:

术后24小时内(称为原发性出血)术后7-10天左右(称为继发性出血)。术中止血不彻底、不完善,如结扎血管得缝线松脱;小血管断端得痉挛及血凝块得覆盖,就是原发性出血。由于后期手术野得感染与消化液外渗等因素,使部分血管壁发生坏死、破裂,导致术后得继发性出血临床表现:表浅手术后得原发性出血,表现为血肿,不引起严重后果,如疝修补术后得阴囊血肿。术中止血不彻底、不完善,如结扎血管得缝线松脱;体腔内得原发性出血,引流管可流出大量鲜血;或术后短期内出现休克。术后1-2周内,化脓伤口出现血块或有鲜血涌出,或大量呕血、黑便、尿血与咳血,这就是继发性出血。防治措施:手术止血要彻底,术毕用盐水冲洗,再仔细结扎每个出血点,较大得血管出血应缝扎或双重结扎止血。术后积极预防感染,减少继发性出血。术后出血,应立即输血,并做好再次手术止血准备。再次止血后仍应严密观察,防止再度出血。二、伤口感染病因与病理:由于组织破坏、局部渗液以及血肿吸收后出现得反应,称为外科热。2~3天恢复正常,不需特殊处理。术后3~4日,切口疼痛未减轻,甚至加重,或减轻后又重新加重,并伴有体温升高。外源性感染、手术室空气、手术器械、敷料等用品途径。手术粗暴、组织损伤多、止血不彻底、伤口有