外科营养支持-课件

外科营养支持1ppt课件目录1.基本概念及术语2.外科营养支持调查3.营养支持与快速康复4.肠内营养的应用5.全胃肠外营养的应用2ppt课件1.基本概念及术语糖-供能脂类-氧化供能、构成生物膜、生长发育蛋白质-构成生命体，参与重要的生理活动维生素-代谢、生长发育、维持正常生理功能无机盐-常量元素、微量元素水3ppt课件1.基本概念及术语TPN(totalparenteralnutrition)全胃肠外营养TEN(totalenteralnutrition)全胃肠营养PN(parenteralnutrition)胃肠外营养

IVN(intravenousnutrition)静脉营养EN(enteralnutrition)胃肠营养4ppt课件

2.外科营养支持调查-营养不良评价5ppt课件2.外科营养支持调查2002年欧洲肠外肠内营养学会在循证医学的基础上制定的营养风险筛查表（NRS2002）6ppt课件营养风险筛查表（NRS2002）1.NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义：（1）0分：定义——正常营养状态（2）轻度（1分）——3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%~75%。（3）中度（2分）——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。（4）重度（3分）——1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%。（注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准）7ppt课件营养风险筛查表（NRS2002）2.NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义：（1）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补；（2）2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；（3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。8ppt课件营养风险筛查表（NRS2002）3.评分结果与营养风险的关系：（1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。（2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。9ppt课件2.外科营养支持调查文献报道，胃肠外科总营养风险发生率62.7%，胃恶性肿瘤＞直结肠癌＞阑尾炎不合理营养支持很常见（对象、疗程、途径、配方、不良反应等）10ppt课件3.营养支持与快速康复加速康复外科(ERAS,enhancedrecoveryofaftersurgery）:减少手术及相关措施对机体的应激，使机体的内在生理功能保持在稳定状态，使机体迅速从被手术扰乱的不平衡情况恢复过来，减少并发症，缩短手术后康复时间。ERAS：沟通、麻醉、手术、镇痛、早期经口或鼻饲营养、管道等一系列措施。11ppt课件3.营养支持与快速康复胰岛素抵抗-手术应激OR术前禁食1.术前夜不再禁食2.午夜后加饮800ml的12.5%葡萄糖液3.术前2小时再加饮800ml的12.5%葡萄糖液应激-肠粘膜缺血-再灌注损伤术后早期（6h）即进食（补充营养以口服或肠内为主，需要时，辅以肠外营养）免疫营养12ppt课件4.肠内营养的应用经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施。13ppt课件改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白在同样能量和氮摄取条件下，应用EN营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症促进肠蠕动的恢复EN-优点14ppt课件EN-应用原则肠道(尤其是小肠)有功能，能吸收所提供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。Ifthegutfunction,usethegut.15ppt课件(1)意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者(2)吞咽困难和失去咀嚼能力患者；(3)上消化管梗阻或手术(4)高代谢状态；(5)消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期；(6)术前准备和术后营养不良；(7)短肠综合征；(8)胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。(9)其他EN-适应症16ppt课件EN-禁忌症(1)完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染(2)严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻(3)短肠综合征早期(4)高流量空肠瘘(5)持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎(6)胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况(7)急性胰腺炎初期17ppt课件EN-肠内营养的并发症

机械性并发症感染性并发症:细菌污染以及吸入性肺炎胃肠道并发症：①恶心、呕吐、胃潴留。②胃、食管返流及误吸。③腹胀、痉挛性腹痛。④腹泻。⑤便秘代谢性并发症18ppt课件EN时机的选择-术后早期EN

共识：术后24h内开始EN为术后早期EN，并应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应理论依据:术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约12h就能吸收营养物质。原则变化：“等待排气”→“肠道能用就用”。19ppt课件5.全胃肠外营养的应用通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面营养物质.20ppt课件目的：是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱。原则：①支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成；②减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白能量由脂肪乳剂供给；③每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg（35kcal/kg）；④非蛋白能量:氮热比：100-150cal：1g。21ppt课件TPN输入途径PVC-外周静脉CVC-中心静脉PICC-周围置中心静脉22ppt课件TPN适应证胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍①短肠综合征：广泛小肠切除＞70%-80%②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘

③放射性肠炎

④严重腹泻、顽固性呕吐>7天

重症胰腺炎先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。123

高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。4严重营养不良的肿瘤病人：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。523ppt课件TPN禁忌证

..……………..............胃肠道功能正常，适应肠内营养。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。123

4不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人24ppt课件TPN并发症技术性代谢性感染性25ppt课件

技术性并发症 原因

①空气栓塞 插管时深吸气或导管脱出 ②导管折断、大血管损伤 操作不熟练或导管材料质量不高（太硬） ③败血症 导管或TPN液污染 ④血、气胸及神经损伤 穿刺不当，误人胸膜腔 26ppt课件代谢性并发症 原因

①低血糖 外源性胰岛素用量过大，突然停输高浓度葡萄糖。 ②高血糖、高渗性非酮性昏迷 输入糖总量大、输速快，内源性胰岛素不足或补充不够。 ③肝功能损害 葡萄糖超负荷致肝脂肪变性（未采用双能源） 27ppt课件代谢性并发症原因④电解质紊乱，微量元素缺乏胃肠减压，肠瘘致丢失过多，补充不足⑤必需脂肪酸缺乏采用单能源，未补充脂肪乳剂⑥血清氨基酸谱不平衡应用特殊氨基酸制剂⑧肠屏障功能减退肠道缺乏食物刺激，体内谷氨酰胺缺乏28ppt课件数字1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂=1～1.5/1，非蛋白热/氮=100～150/15:5OR6:4TPN–临床应用29ppt课件

外科营养原则基本原则：循序渐进判断病人是否需要营养支持计算每天BEE（20~30kcal/kg/d)计算每天REE=BEE×应激因素（1.0~2.0)每天所需热量=REE×活动、发热素（升每度加5%)决定EN还是TPN确定蛋白质需量=所需热量/150×6.25(每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal)确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）计算胰岛素用量确定电解质通过监测，反复考虑，进一步调整30ppt课件举例患者，女，54岁，估计体重=60kg，食管癌术后第3天，营养管脱落，拟进行全胃肠外营养支持？1:能量：30×60=1800kcalGS：1080kcal，Intralipid：720kcal；热氮比150：1→氮：12g→蛋白质：6.25×12=75g2:25%GS:1000ml供能:250×4=1000kcal20%Intralipid500ml供能:100×9=900kcal7%氨基酸1000ml提供蛋白质:70g3：进一步调整TPN–临床应用31ppt课件“ALLINONE”主要组成25%葡萄糖（占总热能的50%~60%）1000ml20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%）500-300ml氨基酸（100ml含7克