石坝镇卫生院病案管理制度

石坝镇卫生院病案管理制度一、总则1.目的为加强石坝镇卫生院病案管理，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医学科学研究，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于石坝镇卫生院各临床科室、医技科室及相关工作人员。3.定义病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

二、病案管理职责1.病案管理委员会成立病案管理委员会，由医院领导、临床科室主任、医技科室主任、护理部主任等组成。负责制定和修订病案管理制度，对病案质量进行监督、检查和指导，协调解决病案管理工作中的重大问题。2.病案室负责病案的收集、整理、归档、保管、借阅、统计等工作。配备专人负责病案管理，确保病案管理工作的规范化、标准化。3.临床科室各临床科室负责本科室病案的书写、整理、装订和保管，指定专人负责本科室病案的日常管理工作，确保病案资料的完整、准确、及时。4.医技科室各医技科室负责本科室检查、检验报告等资料的收集、整理，及时送交病案室归档。配合病案室做好病案资料的补充、完善工作。

三、病案书写1.基本要求医务人员应严格按照《病历书写基本规范》等相关规定书写病案，使用规范的医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病案书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成；急诊病历应在接诊后及时完成。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.内容及格式门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。3.书写质量控制科室质控医生负责对本科室病案质量进行实时监控，定期检查病历书写情况，发现问题及时督促整改。病案室定期对归档病案进行质量检查，按照病案质量评分标准进行评分，将检查结果反馈给相关科室，并督促整改。对存在严重质量问题的病历，组织专家进行讨论分析，提出改进措施。

四、病案收集与整理1.收集临床科室在患者出院后24小时内，将整理好的病案送交病案室。医技科室在出具检查、检验报告后，应及时将报告送交病案室，由病案室统一整理归档。病案室对接收的病案进行认真核对，确保病案资料完整、准确。对不符合要求的病案，及时返回临床科室补充完善。2.整理病案室工作人员按照病案整理规范，对收集到的病案进行分类、排序、编目、装订。病案应按照规定的顺序排列，一般为：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。病案整理过程中，应注意保持病案资料的完整性和准确性，不得随意涂改、丢失或损坏病案资料。

五、病案归档与保管1.归档整理后的病案应及时归档，按照年份、月份、病案号顺序依次存放于病案架上。病案室应建立病案归档登记本，详细记录病案归档的日期、科室、病案号等信息，便于查询和管理。2.保管病案室应设置专门的病案库房，配备必要的保管设备，如防火、防潮、防虫、防盗等设施，确保病案的安全保管。病案库房应保持清洁、整齐、通风良好，温度、湿度应符合病案保管要求。病案保管期限按照国家有关规定执行。一般病历保存不少于30年；涉及重大医疗纠纷、医疗事故的病历应长期保存。

六、病案借阅1.借阅范围本院医务人员因医疗、教学、科研等工作需要，可以借阅病案。外单位因工作需要借阅病案的，须持有单位介绍信，并经医院医务科批准。2.借阅手续本院医务人员借阅病案时，应填写病案借阅申请表，经所在科室主任签字同意后，到病案室办理借阅手续。外单位借阅病案时，应填写病案借阅申请表，加盖单位公章，经医院医务科审核批准后，到病案室办理借阅手续。病案室工作人员应认真核对借阅人员的身份和手续，对符合要求的，予以借阅，并做好借阅登记。借阅登记内容包括借阅日期、借阅科室、借阅人员姓名、病案号、借阅期限等。3.借阅期限本院医务人员借阅病案一般不得超过2周，如需延长借阅期限，应办理续借手续。外单位借阅病案一般不得超过1个月，如需延长借阅期限，须重新办理审批手续。4.借阅要求借阅人员应爱护病案，不得在病案上涂改、标记、污损、拆散、丢失病案资料。借阅人员应在规定的借阅期限内归还病案，逾期未还的，病案室应及时催还。借阅人员归还病案时，病案室工作人员应认真核对病案资料是否完整、有无损坏，确认无误后，办理归还手续。

七、病案复印与复制1.复印与复制范围患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等因工作需要，可以申请复印或复制病案资料。可以复印或复制的病案资料包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等。病理资料、医学影像检查资料等需要复制的，按照国家有关规定执行。2.复印与复制手续患者本人或其代理人申请复印或复制病案资料时，应提供有效身份证件，并填写病案复印申请表。保险机构申请复印或复制病案资料时，应提供保险合同、患者身份证明、保险机构出具的介绍信等，并填写病案复印申请表。公安司法机关申请复印或复制病案资料时，应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，并填写病案复印申请表。病案室工作人员应认真核对申请人员的身份和手续，对符合要求的，予以复印或复制，并做好登记。登记内容包括申请日期、申请科室、申请人员姓名、病案号、复印或复制的资料内容等。3.复印与复制要求复印或复制的病案资料应清晰、完整，加盖病案室印章。复印或复制的病案资料应按照规定的格式和顺序排列，便于使用。病案室应妥善保管复印或复制病案资料的申请记录和相关证明材料，保存期限按照国家有关规定执行。

八、病案统计1.统计内容病案室应定期对病案进行统计分析，统计内容包括门诊人次、住院人次、病种分类、疾病谱、手术种类、治愈率、好转率、死亡率等。统计数据应准确、及时，为医院管理、医疗质量控制、医学研究等提供依据。2.统计方法病案室应采用计算机系统对病案进行统计，确保统计数据的准确性和及时性。定期对统计数据进行汇总、分析，撰写统计报告，上报医院领导和相关部门。3.统计结果应用医院应根据病案统计结果，分析医疗质量、医疗效率、患者满意度等方面存在的问题，制定改进措施，不断提高医疗服务水平。病案统计结果可作为医院绩效考核、科室评价、职称晋升等工作的重要依据。

九、病案质量监控与考核1.监控方式科室质控医生定期对本科室病案质量进行自查，发现问题及时整改。病案室定期对归档病案进行质量检查，按照病案质量评分标准进行评分，将检查结果反馈给相关科室，并督促整改。医院不定期组织病案质量抽查，对发现的问题进行全院通报，并纳入科室绩效考核。2.考核标准制定病案质量考核标准，从病案书写规范、完整性、准确性、及时性等方面进行考核评分。考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级。对考核优秀的科室和个人进行表彰奖励；对考核不合格的科室，责令限期整改，并扣减相应的绩效考核分数。3.持续改进针对病案质量监控中发现的问题，定期召开病案质量分析会，组织相关人员进行讨论分析，查找原因，制定改进措施，并跟踪改进效