脊柱结核及其护理

脊柱结核及其护理第三军医大学大坪医院骨科杨晓蓉2008年内容纲要结核病的流行病学病因及发病机制临床表现及诊断治疗护理1720年BenjaminMarten认为结核病是“由一种奇特的活着的生物引起的，可以通过患者肺内吐出的空气传播”1882年3月24日RobertKocher宣布发现了结核病的致病原：结核分枝杆菌1982年3月24日，WHO和国际抗痨及肺病联合会宣布3月24日为世界结核病日结核病的流行病学－历史回顾近20余年来，结核病的发病率在全球呈明显的上升趋势，大又死灰复燃之势结核病患者人群地理分布

发达国家和地区发病情况及特点与发展中国家截然不同;发展中国家是重灾区:1989/1990年全球新发病例800万人，发达国家和地区仅有40万（5%），而发展中国家有760万（95%）发达国家结核感染者中80%以上为50岁以上的老人，而发展中国家75%的结核感染者为50岁以下的青壮年，严重影响其劳动力。发达国家的年感染率为0.1%-0.01%，发展中国家则为0.5%-2.5%，是前者的5-250倍。在每年结核病死亡的300万患者中，发达国家仅占1.4%，而发展中国家占98.6%。结核病全球回潮的原因Majority－大量耐药菌株的出现－结核病与HIV双重感染（美国、非洲）Minority－全球对结核病的忽视－人口数量及流动性增加－结核病治疗管理不善历史的经验告诉我们：“结核病危害始终不渝地与贫穷、缺医少药、营养不良和居住拥挤为伴”我国的结核病流行趋势病人发现不够发现后又缺乏管理经费无保障结核病与HIV双重感染在我国也呈明显上升趋势我国结核病的防治工作任重而道远脊柱结核－病因及发病机制脊柱结核是一种继发病变脊柱结核较其他骨与关节部位发病率高的可能原因：椎体负重大、活动多、椎体的滋养动脉多为终末动脉、易受劳损导致局部微小的血肿形成及结核分枝杆菌滞留等结核杆菌感染转归模式：机体抵抗力强时，细菌被消灭或者抑制；在营养不良、过度疲劳、潮湿或者患有其他疾病使全身抵抗力下降时，结核杆菌可以迅速繁殖，突破纤维组织包膜，形成一个有临床症状的病灶临床表现及诊断全身症状起病缓慢，全身症状不明显，其典型症状可有午后低热、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦及贫血等症状少数儿童患者起病急骤，有高热和毒血症症状临床表现及诊断局部症状和体征疼痛畸形局部保护性姿势寒性脓肿和窦道神经功能受损临床表现及诊断实验室检查血常规轻至中度贫血白细胞总数正常或者稍高，淋巴细胞分类正常或者增高，在合并混合感染时白细胞总数升高血沉活动期升高明显，静止和治愈期逐渐下降直至正常，如再次升高说明有复发的可能，无特异性结核菌素试验通过PPD试验可以判断结核病灶是否处于活动期临床表现及诊断影像学检查

X片临床表现及诊断影像学检查

CT

临床表现及诊断MRI检查：T1-WI

临床表现及诊断MRIT2-WI治疗抗结核化疗-意义和原则意义抗结核药物化学治疗对于结核病的控制起着决定性的作用化疗原则早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物常用抗痨药常用抗结核药物缩写及主要副反应药名缩写主要副反应异烟肼H，INH偶有肝功损害，周围神经炎利福平R，RFP肝功损害、过敏反应链霉素S，SM听力障碍、眩晕、肾功能损害乙胺丁醇E，EMB视神经炎，关节痛吡嗪酰胺Z，PZA胃肠道不适，肝功损害，尿酸血症对氨基水杨酸P，PAS胃肠道不适，过敏反应氨硫脲T，Tb1胃肠道不适，肝功损害，造血抑制卡那霉素K，KM听力障碍、眩晕、肾功能损害卷曲霉素Cp，CPM听力障碍、眩晕、肾功能损害丙硫异烟肼1321Th胃肠道不适，肝功损害抗结核化疗-化疗方案1944年发现链霉素（SM）并在豚鼠的结核病治疗实验研究中取得显著疗效，1946年正式用于临床，由于许多病人单独使用SM，细菌很快产生了耐药性。1949年SM和PAS联合使用可以防止和延缓耐药性的产生，从而开创了有效的联合药物疗法。1952年证明了异烟肼（INH）的抗结核作用，并产生了联合使用两或三种药物、为期18-24个月的方案，用这种方案完成疗程使90%以上的结核病患者得到长期治愈。1959年肯定了不住院化疗的疗效优良，且不增加家庭接触者感染的几率，改变了病人必须在疗养院进行化疗的传统观点。顿服血药浓度高于分服，疗效亦优于后者。1964年临床研究证实间歇疗法（2-3次/周）与每日疗法具有同样的疗效。1965年具有强大杀菌和灭菌作用的利福平研制成功，使结核病化疗产生了质的飞跃，进入了一个崭新的阶段。抗结核化疗-化疗方案抗结核化疗-化疗方案耐多药结核病（MDR-TB）化疗定义－对所有抗结核药物中的两种或者两种以上产生耐药的结核病－至少对异烟肼和利福平两种或者两种以上药物产生耐药的结核病WHO推荐化疗方案－耐HR同时耐或不耐SM者可予以3ThOEZKM(AMK、CPM)/18ThOE－耐HRE同时耐或不耐SM者可选用3ThOCS(P)ZKM(AMK、CPM)/18ThOCS(P)－无药敏试验结果前以3ThKM(AMK、CPM)ZO/18ThO治疗

化疗管理直接督导下的短程化疗（directoryobservedtreatment，shortcourseDOTS）：WHO推荐的全球结核病控制策略。DOTS要求看着病人每次把药服下，在住院期间一般由医护人员执行，在家庭治疗时，也可以由能够真正负起责任的病人亲属来执行。目前在我国，对于城市患者这一点相对容易做到，对于广大农村患者，DOTS执行起来有诸多实际困难，医护人员应重点加强对患者及其亲属的健康教育绝大部分脊柱结核患者通过正规的全身支持治疗、抗结核化疗和严格的局部制动，均可以获得治愈。但对于患者而言，这个治疗过程太过漫长、痛苦，在治疗期间受到种种限制导致生活质量低下，而且即使长期卧疗效好、疗程短死骨和椎旁冷脓肿形成窦道形成，经久不愈合并有脊髓或者神经根受压有脊柱畸形和不稳经过正规化疗效果不佳者

正规抗痨治疗2-4周肺结核和其他肺外结核处于静止或相对稳定骨病灶基本稳定，脓肿不再增大，混合感染得到控制体重、食欲增加，血沉降低，贫血纠正，血色素达到100g/L以上糖尿病、高血压经治疗后控制在基本正常范围内，无其它系统严重合并症近期心、肺、肝、肾功能以及电解质均无异常疗效评价护理心理护理病人的心理状态有：情绪易激动、易兴奋，性格暴躁，易发怒、烦躁不安，情绪波动大。还有自卑感、恐惧感等心理饮食调理加强营养，必要时遵医嘱给予氨基酸、脂肪乳等药物，以改善全身营养状况用药护理介绍常用一线抗结核药物及其不良反应

1、引流不畅

相关因素①引流管折曲②引流管堵塞③引流管脱落护理措施①引流管妥善固定②改变体位时，注意引流管管理③挤压引流管近端，防止血块堵塞