急性肺栓塞合并心房颤动一例

急性肺栓塞合并心房颤动一例查体:血压100/60mmHg。双肺呼吸音粗,可闻及少量散在湿罗音,双下肺呼吸音减弱,心率130次/分,不齐,无杂音,A2<P2,双下肢不肿。3、4ECG右下肺动脉增宽心房颤动/心房扑动评价

——血流动力学就是否稳定

——就是否有心功能受损

——有否预激综合征

——房颤/房扑就是否在48小时内治疗目得

——控制心室率

——转复窦律

——抗凝治疗问题1

本例患者如果考虑控制心室率,可选用什么药？A、西地兰B、胺碘酮C、地尔硫卓D、普罗帕酮E、艾司洛尔

急性房颤心率控制无预激综合征、低血压或心功能不全者,推荐β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂(IA)伴有心功能不全或低血压者,推荐应用地高辛或胺碘酮(IB)房颤伴有预激综合征者,推荐I类抗心律失常药物或胺碘酮(IC)房颤伴预激者,β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、地高辛以及腺苷都就是禁忌征(IIIC)2010ESCAFGuideline应用西地兰0、2mgIV(慢)×3次,心率控制在90bmp,仍为房颤心率。进一步完善检查心脏超声RA47,RV42,LA38,LV48,EF57%三尖瓣关闭不全(重度)二尖瓣关闭不全(中度)血栓血栓大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静化验结果血钾3、5mmol/l,TnI0、07ng/ml,Pro-BNP6034pg/ml,D二聚体2041ug/l,肝肾功能正常。血气:PH7、474,PO252mmHg,PCO237、6mmHg临床思路危险因素:肾病综合征12年,长期服用激素症状:胸闷、气促、咯血半月,加重伴胸痛3天ECG:完全性右束支传导阻滞胸片:右下肺动脉增宽UCG:

右心扩大,三尖瓣关闭不全(重度)肺动脉CT:右下肺动脉栓塞Pro-BNP6034pg/ml,D二聚体

2041ug/lPH7、474,PO252mmHg,PCO237、6mmHg诊断1、急性大块型肺动脉栓塞(中危组)心脏扩大心律失常心房颤动完全性右束支传导阻滞心功能不全2、低氧血症

治疗抗凝:速碧林+华法林抗感染:氨曲南+左克抗心衰:速尿+安体舒通控制心率:西地兰0、2mgiv(间断)

3、6ECGBP96/60mmHg地高辛地高辛:

——起效慢,约60分钟,最大效应6小时

——转复无效

——作用在交感兴奋时降低

——口服不能有效降低阵发房颤得室率

——除心衰外,已不就是急性控制室率得第一线药

——不应用于WPW

如何进一步处理该患者得心房颤动？

患者血压偏低:96/60mmHg房颤得分类按发作情况分类:

——阵发房颤:能够自行终止者为阵发性房颤

——持续性房颤:不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤

——永久性房颤:经治疗也不能终止得房颤为永久性房颤

——“抗心律失常药物治疗建议”(见中华心血管病杂志2001年第6期)房颤得分类继发性房颤:发生于急性心肌梗死,心脏手术,心包炎,心肌炎,甲亢,肺栓塞,肺炎等情况下得房颤。基础情况纠正后一般不会复发“孤立性”房颤:常见于＜60岁得病人,无心肺疾病,预后好(血栓,死亡率低)非瓣膜性房颤:无风湿性心脏病或人工瓣膜病人得房颤转复心律本例为非瓣膜病继发性房颤,为持续性房颤转复得目得:缓解症状、预防栓塞、避免心脏扩大权衡利弊:造成急性心衰、低血压、心绞痛加重得房颤需紧急转复,否则超过48小时得房颤要考虑血栓栓塞得危险本病例转复心律得依据房颤伴有心功能不全者,推荐节律控制以改善心衰症状(IIaB)房颤得继发或触发因素(如缺血、甲亢)可以纠正,推荐节律控制(IIaC)2010ESCAFGuideline问题2如果打算转复为窦性心律,可选用什么药？A、西地兰B、胺碘酮C、地尔硫卓D、普罗帕酮E、艾司洛尔F、伊布利特心房颤动节律控制心房颤动/心房扑动:转复窦律

新近发生得房颤(24~48h内)有自行转复可能超过7天很少自行转复转复方法

——电转复效果最确实,成功率高,副作用小

——也可试用静脉药物转复:发作7天之内者较有效。超过7天效果差

心房颤动/心房扑动:转复窦律

无结构性心脏病者,推荐应用静脉氟卡尼、普罗帕酮转复房颤(IA)伴有结构性心脏病者,推荐静脉胺碘酮转复房颤(IA)无结构性心脏病得复发性阵发房颤,可考虑顿服普罗帕酮得方法转复房颤(患者既往曾应用过顿服得方法)(IIaB)地高辛、维拉帕米、索她洛尔以及β受体阻滞剂不推荐应用于房颤转复(III)2010ESCAFGuideline心房颤动/心房扑动:转复窦律预激伴房颤/房扑:一般应立即电转复若考虑药物治疗时:

——心功能正常者:普罗帕酮(Ⅱb)、索她洛尔(Ⅱb)、普鲁卡因胺(Ⅱb)、胺碘酮(Ⅱb)、氟卡胺(Ⅱb)、伊布利特(IIb)

——心功能受损者只能选择胺碘酮(Ⅱb)心房颤动/心房扑动:转复窦律转复窦律药物—胺碘酮

——PAF<48h,转复率不低于IC类药物

——适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波,电复律不能转复,或转复窦律不持久

——用法:5mg/kgiv(超过1h),之后50mg/h维持(能减少低血压得发生)——有效率可达80-90％

2010ESCAFGuideline可达龙配法:5%GS44ml+可达龙300mg用法:300mgivpump(1h)6ml/h

口服0、2tid3、6ECG病例

经过处理,患者得心率转复窦性心律,58次/分,血压无明显改变。

可达龙持续时间46h,总用量2600mg+1200mg(口服)=3、8g3、8ECG心房颤动/心房扑动:转复窦律目前胺碘酮已作为I类推荐列入指南(2010年ESCAFguildeline)需在短时间转复房颤,选用静注胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h得房颤,可选胺碘酮口服问题3

此时如何对待患者得窦性心律？(出现窦性心动过缓,患者INR2、6)A、停静脉可达龙,继续口服可达龙B