中医内科学课件第二章3癫狂

第四节癫狂

概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要

一、定义癫狂为临床常见的精神失常疾病。癫病----以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆、语无伦次，静而多喜为特征。狂病----以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒为特征。

二者均以青壮年罹患者多,临床症状不能截然分开，又能相互转化，故以癫狂并称。【概

述】二、文献摘要

1、病因病机2、临床表现3、治疗4、鉴别【概

述】1、病因病机

癫狂病名出自《内经》，并对其病因病机及治疗均有较系统的描述。《素问·至真要大论》说：“诸躁狂越，皆属于火”；《素问·脉解》又说：“阳尽在上，而阴气从下，下虚上实，故狂癫疾也。”指出了火邪扰心和阴阳失调可致发病。《灵枢·癫狂》又有“得之忧饥”、“大怒”、“有所大喜”等记载，明确指出多为情志因素致病。金元时期《河间六书·狂越》认为：“心火旺，肾水衰，乃失志而狂越”。清·王清任《医林改错·癫狂梦醒汤》指出“癫狂……乃气血凝滞脑气”。【概

述文献摘要】2、临床表现

《灵枢·癫狂》说：“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举目赤，甚作极，已而烦心”；“狂始发，少卧、不饥，自高贤也，

自辩智也，自尊贵也，善骂詈，

日夜不休”。《素问·脉要精微论》又说：“衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也”。《证治准绳·癫狂痫总论》曰：“癫者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如痴，言语有头无尾，秽洁不知，积年累月不愈”；“狂者病之发时猖狂刚暴，如伤寒阳明大实发狂，骂詈不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾垣上屋，非力所能，或与人语所未尝见之事。”

给后世辨证治疗提示了正确依据。【概

述文献摘要】3、治疗

《素问·病能论》云：“……治之奈何?岐伯曰：夺其食即已。……使之服生铁落为饮”。为了观察病情变化，首创“治癫疾者常与之居”的护理方法，至今也有实用意义。清·王清任则提出从瘀论治。【概

述文献摘要】4、鉴别

《难经·二十难》提出了“重阴者癫”、“重阳者狂”，使癫病与狂病相鉴别。《丹溪心法·癫狂》篇说：“癫属阴，狂属阳，……大率多因痰结于心胸间”。明代，王肯堂提出癫与狂之不同，《证治准绳·癫狂痫总论》曰：“癫者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如痴，言语有头无尾，秽洁不知，积年累月不愈”；“狂者病之发时猖狂刚暴，如伤寒阳明大实发狂，骂詈不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾垣上屋，非力所能，或与人语所未尝见之事。”

……乃气血凝滞脑气”，开创癫狂之先河。【概

述文献摘要】三、范围

【概

述】癫与狂是精神失常的疾患。精神分裂症躁狂抑郁症一、病因

（以示意图讲解）1．七情内伤2．饮食失节3．先天不足【病因病机】二、病机

病位及涉及脏腑病理因素：病机关键：病性及转归：

【病因病机】脏气不平，阴阳失调，神机逆乱病位在心，与肝、胆、脾关系密切气

痰

火瘀

本病初起多属实证，久则虚实夹杂

七情内伤饮食失节先天不足肝失疏泄气滞痰阻血瘀气血不能上荣脑髓损伤脾胃痰湿内盛郁而化火痰气互结痰瘀互结痹阻心窍禀赋异常脏气不平遇情志刺激气机逆乱神机失常癫狂病因（以示意图讲解）病性及转归：

【病因病机】

癫

痰气郁结

阴

日久

心脾两虚

虚证火热渐衰

狂

痰火上扰

阳

日久

火盛伤阴

虚实夹杂日久化火

实证一、诊断依据

【诊查要点】1、病史及发病：有癫狂的家族史，或脑外伤史。多发于青壮年女性，素日性格内向，近期情志不遂，或突遭变故，惊恐而心绪不宁。2、症状：神情抑郁，表情淡漠，静而少动，沉默痴呆，或喃喃自语，语无伦次；或突然狂奔，喧扰不宁，呼号打骂，不避亲疏。3、排除药物、中毒、热病原因所致。4、理化检查：头颅CT、MRI及其它辅助检查无阳性发现。三、

相关检查

癫狂病目前还没有肯定的实验室诊断方法，主要根据病史及临床症状。1．癫证2．狂证【诊查要点】1．癫证

①症状标准：以情绪低落为主要特征，症状持续至少2周，而且至少具有下列9项表现中的4项：兴趣丧失

精力减退

行为迟钝

自轻自责思维缓慢

消极自杀睡眠障碍食欲不振性欲减退②严重程度标准：造成本人痛苦或严重影响本人日常活动。③排除标准：排除器质性精神障碍。2．狂证

症状标准：以情绪高涨或易激惹为主要特征，症状持续至少1周，而且至少具备下列9项表现中的3项：言语增多，联想加快，注意力不能集中，有夸大倾向，

自我感觉良好，活动增多，行为轻率，性欲亢进，睡眠减少。严重程度标准：影响了本人的日常活动或给别人造成麻烦者。排除标准：排除器质性精神障碍。①②③二、病证鉴别癫证与郁病癫证与痴呆癫证与狂证

狂证与蓄血发狂

【诊查要点】癫证与郁病【诊查要点】

病机临床表现癫证七情内伤痰气郁结神机逆乱见喜怒无常，多语或不语等症，但一般已失去自我控制力，神明逆乱，神志不清。郁病七情内伤气机郁心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀闷，急躁易怒，心悸失眠，喉中如有异物等自我感觉异常为主，或悲伤欲哭，数欠伸，像如神灵所作，神志清楚，有自制能力，不会自伤或伤及他人。癫证与痴呆

【诊查要点】

年龄病机特点痴呆老年人多见髓海不足，神机失用以智能低下为突出表现：神情呆滞、愚笨迟钝为主要证侯特征癫证成年人多见阴阳失调，神机逆乱癫证属于精神失常的疾患，以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征

癫证与狂证

两者均属性格行为异常的精神疾病。

【诊查要点】

病机病性特点癫证阴血虚少痰气郁结属阴静而多喜为主，表现为沉静独处，言语支离，畏见生人，或哭或笑，声低气怯，抑郁性精神失常为特征狂证火盛阴伤痰火上扰属阳以动而多怒为主，表现躁动狂乱，气力倍常，呼号詈骂，声音多亢，兴奋性精神失常为特性。

狂证与蓄血发狂

病机特点狂证瘀热交阻见于伤寒热病，有少腹硬满，小便自利，大便黑亮如漆等特证蓄血发狂痰火扰心为奋性精神失常表现为突然喜怒无常、狂乱奔走【诊查要点】初期——情感障碍为主，表现情感淡漠，生活懒散，少与人交往，喜静恶动。病情进展——可出现思维障碍，情绪低下，沉默寡言，学习成绩下降直至丧失生活和工作能力。晚期——可出现淡漠不知，喃喃自语，终日闭户，不知饥饱。初期——情绪高涨为主，多见兴奋话多，夜不寐，好外走，喜冷饮，喜动恶静。病情进展——频繁外走，气力倍增，刚暴易怒，登高而歌，自高贤，自尊贵，部分患者亦可出现呼号骂詈，不避水火，不避亲疏的严重症状。晚期——正气大亏，邪气尤存，临床极为难治。一、辨证要点

【辨证论治】1．区分癫证与狂证之不同

癫证狂证2．辨病性虚实

病程病理实初病（癫）气郁、痰阻、血瘀

；（狂）火郁、痰壅、热瘀虚久病（癫）脾气心血亏耗；

（狂）阴虚火旺二、

治疗原则【辨证论治】初期——邪实——理气解郁，畅达神机，降(泄)火豁痰，化瘀通窍；后期——正虚——补益心脾，滋阴养血，调整阴阳。注：移情易性，加强护理三、证治分类

(一)癫证

1、痰气郁结证

2．心脾两虚证

(二)狂证

1．痰火扰神证

2．痰热瘀结证

3．火盛阴伤证

【辨证论治】痰气郁结证

症状：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，时时太息，言语无序，或喃喃自语，多疑多虑，喜怒无常，秽洁不分，不思饮食舌红苔腻而白，脉弦滑。

肝气郁滞，脾失健运，痰郁气结，蒙蔽神窍。

理气解郁，化痰醒神。

逍遥散合顺气导痰汤加减。前方以疏肝气、解郁结为主，用于肝郁脾虚证；后方涤痰开窍见长，用于痰浊蒙蔽心窍证。【辨证论治】痰气郁结证常用药及加减常用药：柴胡、白芍、当归——疏肝养血；茯苓、白术、甘草——健脾益气；枳实、木香、香附——理气解郁；半夏、陈皮、胆星——理气化痰；郁金、菖蒲——解郁醒神。加减：痰伏较甚者——控涎丹。痰迷心窍——理气豁痰，散结宣窍——先以苏合香丸，芳香开窍，继以四七汤加胆星、郁金、菖蒲之类，以行气化痰。病久痰气郁结——桃仁、红花、赤芍、泽兰等活血化瘀。痰热交蒸，干扰心神——清热化痰——温胆汤加黄连合白金丸。心脾两虚证

症状：舌脉：病机概要：

治法：代表方：常用药及加减：

神思恍惚，魂梦颠倒，心悸易惊，善悲欲哭，肢体困乏，饮食锐减，言语无序舌淡，苔薄白，脉沉细无力。

癫证日久，脾失健运，生化乏源，气血俱衰，心神失养。

健脾益气，养心安神。

养心汤合越鞠丸加减。

前方健脾养心安神为主，适用于心悸易惊，健忘失眠，饮食减少等心脾两虚证；后方以行气解郁，调畅气机为主，适用于胸膈痞闷，饮食不消等气、血、火、湿、食、痰六郁之证。【辨证论治】心脾两虚证常用药及加减

常用药：人参、黄芪、炙甘草——健脾益气；香附、神曲、苍术、茯苓——醒脾化湿；当归、川芎——养心补血；远志、柏子仁、酸枣仁、五味子——宁心安神。加减：心气耗伤，营血内亏——淮小麦、大枣清心润燥安神；气阴两虚——太子参、麦冬；神气恍惚，心悸易惊——龙齿、磁石重镇安神；病久脾肾阳虚——肉桂、附子、巴戟天、仙茅、仙灵脾等温补肾阳。痰火扰神证

症状：

舌脉：病机概要：

治法：代表方：常用药及加减：

起病先有性情急躁，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，突发狂乱无知，骂詈号叫，不避亲疏，逾垣上屋，或毁物伤人，气力愈常，不食不眠舌质红绛，苔多黄腻或黄燥而垢，脉弦大滑数。

五志化火，痰随火升，痰热上扰清窍，神明昏乱。

清心泻火，涤痰醒神。

生铁落饮加减。

【辨证论治】痰火扰神证常用药及加减

常用药：龙胆草、黄连、连翘——清泻心肝实火；胆星、贝母、橘红、竹茹——清涤痰浊；菖蒲、远志、茯神——宣窍安神；生铁落、朱砂——镇心宁神；玄参、二冬、丹参——养心血，固心阴，活瘀血，以防火热伤阴之弊。

加减：痰火壅盛——礞石滚痰丸逐痰泻火，再用安宫牛黄丸清心开窍。阳明腑实——小承气汤，以荡涤秽浊，清泄胃肠实火。

烦热渴饮——生石膏、知母、天花粉、生地清热生津；

瘀热阻窍——丹皮、赤芍、大黄、桃仁、水蛭。若神志较清，痰热未尽，心烦不寐者——可用温胆汤合朱砂安神丸主之，以化痰安神。

痰热瘀结证

症状：

舌脉：

病机概要：治法：代表方：常用药及加减：

心悸癫狂日久不愈，面色晦滞而秽，情绪躁扰不安，多言不序，恼怒不休，甚至登高而歌，弃衣而走，妄见妄闻，妄思离奇，头痛，心悸而烦，气短舌质紫暗，有瘀斑，少苔或薄黄苔干，

脉弦细或细涩。

气郁日久，痰结日深，血气凝滞，瘀热互结，神窍被塞。

豁痰化瘀，调畅气血。

癫狂梦醒汤加减。本方重在调畅气血，豁痰化瘀，适用于气血郁滞，痰热瘀结之证。

【辨证论治】痰热瘀结证常用药及加减常用药：半夏、胆南星、陈皮——理气豁痰；柴胡、香附、青皮——疏肝理气；桃仁、赤芍、丹参——活血化瘀。加减：蕴热者——黄连、黄芩以清之；有蓄血内结者——大黄廑虫丸，以祛瘀生新，攻逐蓄血；不饥不食者——白金丸，以化顽痰，祛恶血。

火盛阴伤证

症状：舌脉：病机概要：

治法：代表方：常用药及加减：

癫狂久延，时作时止，势已较缓，妄言妄为，呼之已能自制，但有疲惫之象，寝不安寐，烦惋焦躁，形瘦，面红而秽，口干便难，舌尖红无苔，有剥裂，脉细数。

心肝郁火，或阳明．腑热久羁，耗津伤液，心肾失调，阴虚火旺，神明受扰。育阴潜阳，交通心肾。

二阴煎合琥珀养心丹加减。

【辨证论治】火盛阴伤证常用药及加减常

用

药：川黄连、黄芩——清心泻火，生地黄、麦冬、玄参、阿胶、生白芍——滋阴养血，共奏泻南补北之用；人参、茯神木、酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲——交通心肾，安神定志；生龙齿、琥珀、朱砂——镇心安神。加

减：痰火未平——胆南星、天竺黄；心火亢盛——朱砂安神丸；睡不安稳者——孔圣枕中丹。

定义：病因：病机：病变脏腑