慢病工作实施方案

慢病工作实施方案一、背景随着生活方式的改变和人口老龄化的加剧，慢性疾病已成为威胁我国居民健康的主要公共卫生问题。为有效防控慢性疾病，提高居民健康水平，依据国家相关政策和法规，结合本地区实际情况，特制定本慢病工作实施方案。

二、工作目标1.建立健全慢病综合防控体系，提高慢病管理的规范化、科学化水平。2.加强慢病监测，掌握慢病流行趋势和影响因素，为制定防控策略提供依据。3.提高居民慢病防治知识知晓率和健康行为形成率，降低慢病发病率、致残率和死亡率。4.提升基层医疗卫生机构慢病管理服务能力，实现慢病患者的全程管理。

三、工作原则1.政府主导，部门协作。强化政府在慢病防控中的主导作用，建立多部门协作机制，共同推进慢病防控工作。2.预防为主，防治结合。坚持预防为主的方针，加强慢病危险因素干预，早发现、早诊断、早治疗慢病患者。3.重心下沉，关口前移。将慢病防控工作重点放在基层医疗卫生机构，提高基层服务能力，实现慢病防控关口前移。4.科学管理，规范服务。运用科学的方法和技术，规范慢病管理服务流程，提高管理质量和效果。

四、工作内容与措施

慢病监测1.建立慢病监测网络以各级医疗卫生机构为依托，建立覆盖全地区的慢病监测网络，包括疾病预防控制机构、医院、基层医疗卫生机构等。明确各监测点的职责和任务，确保监测工作的顺利开展。2.开展死因监测各级医疗卫生机构按照死因监测报告制度，及时、准确报告居民死亡信息。疾病预防控制机构定期对死因监测数据进行收集、整理、分析，掌握全地区居民死因谱及变化趋势。3.慢性病发病及患病监测医院建立慢性病门诊登记制度，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行登记管理。基层医疗卫生机构开展慢性病筛查工作，及时发现辖区内慢性病患者，并将信息录入慢性病管理系统。疾病预防控制机构定期对慢性病发病及患病数据进行分析，了解慢性病流行特征。

慢病危险因素干预1.健康教育制定慢病健康教育计划，针对不同人群开展形式多样的健康教育活动。利用电视、广播、报纸、网络等媒体，广泛宣传慢病防治知识，提高居民知晓率。在社区、学校、机关、企业等场所开展健康教育讲座和咨询活动，传播健康生活方式。2.健康促进开展全民健康生活方式行动，推广"日行一万步、吃动两平衡、健康一辈子"的健康理念。创建健康社区、健康单位、健康学校等支持性环境，鼓励居民养成健康生活方式。组织开展各类体育健身活动，提高居民身体素质。3.控烟工作加强控烟宣传教育，提高居民对烟草危害的认识。全面推行公共场所禁烟，营造无烟环境。开展戒烟服务，为吸烟者提供戒烟指导和帮助。

慢病患者管理1.高血压患者管理基层医疗卫生机构对辖区内35岁及以上原发性高血压患者进行登记管理，建立健康档案。每年为高血压患者提供至少4次面对面随访，测量血压、评估病情、进行用药指导等。对血压控制不满意的患者，及时调整治疗方案，必要时转诊至上级医院。2.糖尿病患者管理基层医疗卫生机构对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行登记管理，建立健康档案。每年为糖尿病患者提供至少4次面对面随访，测量血糖、评估病情、进行饮食和运动指导等。对血糖控制不满意的患者，及时调整治疗方案，必要时转诊至上级医院。3.规范管理与服务基层医疗卫生机构按照国家基本公共卫生服务规范要求，规范慢病患者管理服务流程，提高管理质量。加强对慢病患者管理服务的考核，确保各项工作落实到位。

基层医疗卫生机构能力建设1.人员培训制定基层医疗卫生机构慢病防治人员培训计划，定期组织培训。培训内容包括慢病防治知识、技能、管理规范等，提高基层人员业务水平。2.设备配备按照工作需要，为基层医疗卫生机构配备必要的慢病防治设备，如血压计、血糖仪等。加强设备管理，确保设备正常运行。3.信息化建设建立慢病管理信息系统，实现慢病患者信息的实时录入、查询、统计分析等功能。利用信息化手段，提高慢病管理工作效率和质量。

部门协作与社会动员1.多部门协作建立慢病防控多部门协作机制，明确各部门职责分工。卫生健康部门负责牵头组织协调慢病防控工作，其他部门按照职责共同推进相关工作。2.社会动员鼓励社会组织、企业等参与慢病防控工作，开展公益活动。动员居民积极参与慢病防控，形成全社会共同参与的良好氛围。

五、工作实施步骤

准备阶段（[准备阶段时间区间]）1.成立慢病防控工作领导小组，明确各部门职责。2.开展基线调查，了解本地区慢病流行现状和相关危险因素。3.制定慢病工作实施方案、工作计划和各项工作制度。4.组织人员培训，配备必要的设备和物资。

实施阶段（[实施阶段时间区间]）1.按照工作方案要求，全面开展慢病监测、危险因素干预、患者管理等工作。2.加强部门协作，建立多部门联动机制，共同推进慢病防控工作。3.定期对工作进展情况进行督导检查，及时发现问题并整改。4.总结工作经验，不断完善工作措施。

评估阶段（[评估阶段时间区间]）1.制定慢病防控工作评估指标体系，对工作效果进行全面评估。2.组织专家对工作进行评估验收，总结工作成效和存在的问题。3.根据评估结果，调整工作策略和措施，持续改进慢病防控工作。

六、保障措施

组织保障成立由政府分管领导任组长，卫生健康、发改、财政、教育、体育、民政、人社、市场监管等部门负责人为成员的慢病防控工作领导小组，负责统筹协调慢病防控工作。领导小组下设办公室，设在卫生健康部门，负责日常工作。各部门要明确专人负责慢病防控工作，确保工作顺利开展。

经费保障政府要加大对慢病防控工作的投入，将慢病防控所需经费纳入财政预算，保障监测、干预、患者管理、人员培训、设备购置等工作的开展。同时，积极争取上级项目资金支持，鼓励社会资本参与慢病防控工作。

技术保障成立慢病防控技术指导组，由疾病预防控制机构、医疗机构等相关专家组成，负责为慢病防控工作提供技术指导和支持。加强与上级专业机构的沟通协作，及时掌握慢病防控最新技术和方法，提高工作水平。

监督考核保障建立慢病防控工作监督考核机制，定期对各部门、各单位慢病防控工作进行督导检查和考核评估。将考核结果与部门绩效、单位评优等挂钩，对工作成绩突出的单位和个人进行表彰奖励，对工作不力的进行通报批评，并责令限期整改。

七、预期效果通过实施本慢病工作实施方案，预计可实现以下效果：1.建立完善的慢病综合防控体系，提高慢病管理的规范化、科学化水平。2.慢病监测数据更加准确、及时，为制定防控策略提供有力依据。3.居民慢病防治知识知晓率和健康行为形成率显著提高，健康素养水平提升。4.慢病发病率、致残率和死亡率得到有效控制，居民健康状况明显改善。5.基层医疗卫生机构慢病管理服务能力增强，慢病患者得到更加规范、有效的管理。

八、结语慢