医疗质量核心制度检查表

医疗质量核心制度检查表一、目的本检查表旨在全面、系统地评估医疗机构对医疗质量核心制度的执行情况，确保医疗服务的安全性、有效性和规范性，持续改进医疗质量，保障患者的医疗权益。

二、适用范围适用于各级各类医疗机构。

三、检查依据依据国家卫生健康委发布的《医疗质量管理办法》及相关医疗质量核心制度文件要求制定。

四、检查内容及标准

（一）首诊负责制度1.检查要点患者就诊时，首诊医师是否对患者进行全面评估、检查，做出初步诊断和处理。对于不属于本科室诊疗范围的疾病，首诊医师是否及时书写病历，提出会诊申请，做好病情交接。急危重症患者的抢救过程中，首诊医师是否全程负责，必要时组织多学科会诊，确保患者得到及时有效的救治。2.评分标准完全符合要求，得5分。存在个别轻微问题，如病历书写不够规范，但不影响整体诊疗流程，得3分。出现明显不符合项，如未对患者进行全面评估、推诿患者等，得0分。

（二）三级医师查房制度1.检查要点科主任、副主任医师、主治医师查房频次是否符合规定要求（科主任每周至少查房1次，副主任医师、主治医师每日查房1次）。查房记录是否完整，包括对患者病情的分析、诊疗方案的调整、疑难问题的讨论等。上级医师对下级医师的查房指导是否及时、有效，下级医师是否认真执行上级医师的诊疗意见。2.评分标准各项均符合要求，得5分。查房频次略有不足，或查房记录存在少量遗漏，但不影响对患者病情的分析判断，得3分。存在查房频次严重不达标、查房记录缺失重要内容、上级医师指导不力等问题，得0分。

（三）分级护理制度1.检查要点护士是否根据患者的病情和生活自理能力，正确实施分级护理（特级护理、一级护理、二级护理、三级护理）。分级护理的标识是否清晰，护理措施是否落实到位，如特级护理患者是否专人24小时护理，一级护理患者是否每1小时巡视一次等。护理记录是否及时、准确，能够反映患者的护理情况和病情变化。2.评分标准完全符合标准，得5分。分级护理标识基本清晰，护理措施大部分落实，但存在个别小问题，得3分。出现护理级别错误、护理措施严重落实不到位、护理记录造假等情况，得0分。

（四）疑难病例讨论制度1.检查要点科室是否对疑难病例及时组织讨论，讨论范围是否包括诊断不明确、治疗效果不佳、病情复杂等病例。讨论记录是否详细，包括病例介绍、参会人员发言、讨论结果及下一步诊疗计划等。讨论结果是否得到有效执行，患者的病情是否因讨论而得到改善。2.评分标准各项均良好，得5分。讨论频次基本达标，但讨论记录不够详细，得3分。存在疑难病例未及时讨论、讨论记录不完整、讨论结果未执行等问题，得0分。

（五）死亡病例讨论制度1.检查要点患者死亡后，是否在规定时间内（一般为1周内）组织死亡病例讨论。讨论内容是否全面，包括患者的诊疗经过、死亡原因、存在的问题及教训等。讨论记录是否规范，是否有明确的结论和改进措施。2.评分标准完全符合规定，得5分。讨论时间稍有延迟，但讨论内容和记录基本完整，得3分。未按时组织讨论、讨论内容空洞、记录不规范等，得0分。

（六）会诊制度1.检查要点会诊申请是否及时、规范，申请单内容是否完整，包括患者基本信息、病情摘要、会诊目的等。会诊医师是否在规定时间内到达会诊科室，对患者进行详细检查，提出会诊意见。会诊记录是否完整，会诊意见是否得到有效执行，如有不同意见是否进行了充分沟通。2.评分标准均符合要求，得5分。会诊申请或记录存在一些小瑕疵，但不影响会诊质量，得3分。出现会诊申请不规范、会诊医师未按时到场、会诊意见未执行等严重问题，得0分。

（七）急危重症患者抢救制度1.检查要点抢救设备、药品是否齐全、完好，处于备用状态，是否有专人管理和定期维护。医护人员是否熟练掌握抢救技术和流程，在患者抢救过程中是否分工明确、配合默契。抢救记录是否及时、准确、完整，包括患者到达时间、病情变化、抢救措施、用药情况、参加抢救人员等。2.评分标准全部达标，得5分。抢救设备或药品有少量缺失或维护记录不完整，得3分。存在抢救设备无法正常使用、医护人员抢救技能不熟练、抢救记录严重缺失等问题，得0分。

（八）手术分级管理制度1.检查要点手术医师的资质是否与所开展的手术级别相匹配，是否经过严格的手术分级授权。手术科室是否对每例手术进行术前讨论，讨论内容是否包括手术指征、手术风险评估、手术方案等。手术记录是否规范，是否准确记录手术过程、术中发现及处理情况。2.评分标准完全符合，得5分。存在个别医师手术级别授权管理不严格，但手术过程基本规范，得3分。出现手术医师资质不符、术前讨论缺失重要内容、手术记录造假等问题，得0分。

（九）术前讨论制度1.检查要点对于重大手术、疑难手术、新开展手术等，是否按规定进行术前讨论。讨论人员是否包括手术医师、麻醉医师、护士及相关科室人员。讨论内容是否全面，涵盖患者病情、手术指征、手术方案、风险评估及防范措施等。2.评分标准均符合要求，得5分。讨论人员基本齐全，但讨论内容不够深入，得3分。存在应讨论而未讨论、讨论人员严重不全、讨论内容不完整等问题，得0分。

（十）查对制度1.检查要点执行医嘱、输血、手术、给药、检验等各项操作时，是否严格进行查对。查对内容是否准确、完整，包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、医嘱内容、药品名称、剂量、用法、有效期等。是否有双人核对签字制度，防止差错发生。2.评分标准完全落实，得5分。查对过程存在个别小疏忽，但未导致差错，得3分。出现明显查对失误，如用药错误、输血错误等，得0分。

（十一）病历书写基本规范与管理制度1.检查要点病历书写是否符合《病历书写基本规范》要求，内容完整、准确、及时。病历字迹是否清晰，表述是否准确，格式是否规范。病历的修改是否符合规定，是否有修改人签名及修改时间。病历的归档、保管是否妥善，是否便于查阅。2.评分标准各项均达标，得5分。病历书写存在少量错别字或格式不规范问题，但不影响整体质量，得3分。出现病历内容严重缺失、字迹模糊无法辨认、修改不符合规定等问题，得0分。

（十二）临床用血审核制度1.检查要点临床用血申请是否严格审核，审核内容是否包括患者病情、用血指征、输血史、过敏史等。输血前评估是否规范，是否对患者进行全面评估，确定输血品种、剂量及输血方式。输血过程中是否密切观察患者反应，输血记录是否完整。2.评分标准完全符合，得5分。审核或评估存在一些小问题，但未影响用血安全，得3分。出现用血申请审核不严、输血前评估缺失重要内容、输血过程出现严重不良反应未及时处理等问题，得0分。

五、检查方法1.文件查阅：查阅医疗机构的相关制度文件、操作规程、病历、护理记录、会议记录等。2.现场观察：实地观察医疗机构的诊疗环境、设备设施运行情况、医护人员操作流程等。3.人员访谈：与医护人员、管理人员、患者等进行访谈，了解制度执行的实际情况和存在的问题。

六、检查周期定期检查与不定期抽查相结合，建议每年至少进行12次全面检查，不定期进行专项抽查。

七、结果反馈与整改1.检查结束后，检查人员应及时向医疗机构反馈检查结果，提出存在的问题和改进建议。2.医疗机构应针对检查结果制定详细的整改计划，明确整改措施、责任人和整改期限，确保问题得到有效解决。3.整改完成后，医疗机构应提交整改报告，检查人员对整改效果进行跟踪复查，形成闭环管理，持续提