医保科工作职责及工作制度

医保科工作职责及工作制度一、医保科工作职责

（一）医保政策宣传与培训1.负责宣传贯彻国家、省、市有关医疗保险的政策法规、规章制度，向医院全体职工及参保患者进行广泛宣传，确保政策知晓率。2.定期组织医院职工参加医保政策培训，使其熟悉医保业务流程、医保报销政策等内容，提高服务意识和业务水平，规范医疗服务行为，避免因政策理解偏差导致的违规行为。

（二）医保业务管理1.负责医院医保系统的日常维护与管理，包括医保信息系统的操作、数据录入、审核、上传等工作，确保医保信息的准确、及时、完整。2.对医保患者的就医登记、住院登记、出院结算等环节进行严格审核把关，确保医保基金的合理使用。认真核对患者身份信息、医保待遇、诊疗项目、收费标准等，防止冒名顶替、挂床住院、分解住院等违规行为的发生。3.负责医保报销费用的初审、复审工作，按照医保政策规定准确计算报销金额，及时将报销费用支付给患者或相关部门。对报销过程中出现的问题及时与医保经办机构沟通协调，确保报销工作顺利进行。4.建立医保患者病历档案管理制度，负责医保病历的收集、整理、归档和保管工作。按照医保要求，对病历进行规范化书写和审核，确保病历资料真实、完整、准确，能够作为医保报销的有效依据。

（三）医保费用监控与分析1.定期对医院医保费用进行统计分析，包括费用构成、医保报销比例、各科室医保费用情况等，及时发现医保费用异常波动情况，并进行深入调查分析，查找原因，提出改进措施。2.开展医保费用监控工作，实时监测医院医保费用支出情况，重点监控高值耗材、大型设备检查治疗、特殊药品使用等费用较高的项目。对发现的违规费用及时进行核实和处理，防止医保基金的浪费和流失。3.根据医保费用监控和分析结果，为医院制定合理的医保费用控制指标提供数据支持和决策依据。协助医院相关部门优化医疗服务流程，降低医疗成本，提高医保基金使用效率。

（四）医保协议管理1.负责与当地医保经办机构签订医保服务协议，并严格履行协议条款。按照协议要求规范医院医疗服务行为，确保医保服务质量和水平。2.定期对医保协议执行情况进行自查自纠，及时发现问题并整改落实。积极配合医保经办机构的监督检查和考核评估工作，如实提供相关资料和数据，对检查中发现的问题认真分析原因，制定切实可行的整改措施，不断提高医保服务质量。3.关注医保政策动态和医保经办机构的工作要求，及时与医保经办机构沟通协调，确保医院医保工作与医保政策保持一致。对医保政策调整涉及的相关业务，及时组织医院职工进行培训学习，调整工作流程和管理制度，确保医院医保工作顺利开展。

（五）医保投诉处理1.负责受理参保患者对医保服务的投诉和举报，及时调查处理投诉事项，维护参保患者的合法权益。对投诉问题进行认真核实，根据调查结果依法依规作出处理决定，并及时反馈给投诉人。2.定期对医保投诉情况进行分析总结，查找医保服务中存在的薄弱环节和问题根源，提出针对性的改进措施和建议，不断提高医保服务质量和满意度。3.通过医保投诉处理工作，加强与参保患者的沟通交流，了解患者需求和意见，及时发现医院医保工作中存在的不足之处，为改进医保服务提供参考依据。

（六）与其他部门协作1.与医院财务部门密切配合，做好医保基金的财务管理工作，确保医保基金专款专用、收支平衡。定期核对医保基金账目，及时清理往来款项，保证医保财务数据的准确性和合规性。2.与医院信息部门协作，保障医保信息系统的稳定运行和安全。及时处理医保信息系统出现的故障和问题，对医保信息系统进行优化升级，满足医保业务发展的需要。3.与医院各临床科室加强沟通协调，共同做好医保管理工作。定期深入科室了解医保政策执行情况和医疗服务过程中存在的问题，为科室提供医保政策咨询和指导服务，协助科室规范医疗行为，合理控制医保费用。

二、医保科工作制度

（一）岗位责任制1.医保科科长岗位职责负责医保科的全面工作，制定医保科工作计划和目标，并组织实施。贯彻执行国家、省、市有关医疗保险的政策法规和规章制度，确保医院医保工作合法合规运行。组织开展医保政策宣传与培训工作，提高医院职工和参保患者的医保政策知晓率。负责医保系统的管理与维护，审核医保报销费用，监控医保费用支出，定期进行医保费用分析，为医院医保费用控制提供决策依据。协调与医保经办机构的关系，签订医保服务协议，组织应对医保经办机构的监督检查和考核评估工作。负责受理和处理医保投诉举报，维护参保患者的合法权益，不断提高医保服务质量和满意度。定期组织召开医保工作会议，总结分析医保工作情况，部署下一阶段工作任务。完成医院领导交办的其他医保相关工作任务。2.医保审核员岗位职责负责医保患者就医登记、住院登记、出院结算等环节的信息审核工作，确保患者身份信息、医保待遇等准确无误。对医保报销费用进行初审，按照医保政策规定认真核对诊疗项目、收费标准、药品使用等，准确计算报销金额，确保报销费用的合理性和合规性。负责医保病历的审核工作，检查病历书写是否规范、完整，医嘱与收费是否一致，确保病历资料能够作为医保报销的有效依据。协助医保科科长开展医保费用监控工作，对发现的异常费用及时进行核实和调查，提出处理意见。负责与医保经办机构沟通协调医保报销过程中出现的问题，及时反馈审核结果和处理情况。完成医保科科长交办的其他审核相关工作任务。3.医保信息管理员岗位职责负责医院医保信息系统的日常维护与管理，包括系统操作、数据录入、数据备份、系统安全等工作，确保医保信息系统的稳定运行。及时处理医保信息系统出现的故障和问题，保障医保业务的正常开展。对医保信息系统进行定期检查和维护，确保系统数据的准确性和完整性。根据医保政策和业务发展需要，对医保信息系统进行优化升级，增加或调整相关功能模块，满足医保管理工作的要求。负责医保信息的统计分析工作，按照规定生成各类医保报表，为医保科提供数据支持和决策依据。协助医保审核员进行医保报销费用的审核工作，提供相关信息查询和数据支持。完成医保科科长交办的其他信息管理相关工作任务。

（二）医保报销审核制度1.医保报销审核流程患者就医时，医保科审核员首先核对患者身份信息和医保待遇，确保患者符合医保报销条件。对患者的诊疗项目、收费标准、药品使用等进行审核，检查是否符合医保政策规定。审核医嘱与收费明细是否一致，病历书写是否规范、完整。根据医保报销政策，计算患者应报销的费用金额。对于医保报销范围内的费用，按照相应的报销比例进行计算；对于医保目录外的费用，需患者签字确认自费。将审核后的报销费用信息录入医保信息系统，并打印报销结算单。医保报销费用经医保审核员初审后，提交医保科科长进行复审。复审通过后，方可进行报销结算。2.审核要点严格审核患者身份信息，防止冒名顶替就医。核对患者身份证、医保卡等有效证件，确保人证相符。认真审查诊疗项目和收费标准，严禁超医保目录范围收费、分解收费、重复收费等违规行为。对于特殊诊疗项目，需查看是否有相关审批手续。审核药品使用情况，检查是否存在超量用药、不合理用药等问题。重点关注医保目录内药品的使用合理性，以及医保目录外药品的使用是否经过患者同意并签字确认。检查病历书写质量，要求病历记录准确、完整、清晰，能够反映患者的病情和诊疗过程。病历中的诊断、治疗措施、医嘱等应与收费明细一致。3.审核责任追究对于审核过程中发现的违规行为，按照医院相关规定追究责任人的责任。如因审核不严导致医保基金损失或违规行为发生，将视情节轻重给予相应的经济处罚和纪律处分。对审核工作中表现优秀、严格把关、有效避免医保基金损失的审核员，给予表彰和奖励。

（三）医保费用监控与分析制度1.监控方式建立医保费用监控指标体系，对医院医保费用进行实时监测。通过医保信息系统，定期提取各科室、各病种、各类诊疗项目的费用数据，分析费用变动情况。开展重点费用监控，针对高值耗材、大型设备检查治疗、特殊药品使用等费用较高的项目，进行专项监控。跟踪监测这些项目的使用数量、费用金额、使用科室等信息，及时发现异常情况。定期对医保费用进行抽查核实，检查病历、收费明细等相关资料，核实费用的真实性和合理性。对发现的疑点问题进行深入调查，查明原因。2.分析方法每月对医保费用进行统计分析，制作医保费用报表，包括费用构成、医保报销比例、各科室医保费用排名等。通过数据分析，找出医保费用增长或下降的原因，以及存在的问题。运用趋势分析、对比分析等方法，观察医保费用的变化趋势，与历史数据进行对比，与同行业医院进行比较，找出差距和改进方向。针对医保费用监控中发现的问题，进行专题分析。如对某一科室医保费用过高的情况，分析其诊疗行为、收费项目、药品使用等方面的原因，提出针对性的控制措施。3.结果应用根据医保费用监控与分析结果，为医院制定合理的医保费用控制指标提供依据。将医保费用控制指标分解到各科室，纳入科室绩效考核体系，激励科室合理控制医保费用。针对医保费用监控中发现的问题，及时反馈给相关科室和部门，提出改进建议和措施。协助科室优化诊疗方案，规范医疗行为，降低医疗成本，提高医保基金使用效率。定期向上级领导汇报医保费用监控与分析情况，为医院决策层提供决策参考，促进医院医保管理工作不断完善。

（四）医保服务协议管理制度1.协议签订医保科科长负责与当地医保经办机构签订医保服务协议。在签订协议前，认真研究协议条款，确保协议内容符合医院实际情况和医保政策要求。组织相关部门和人员对协议条款进行讨论和学习，明确协议双方的权利和义务，以及医院在医保服务过程中应遵守的规定。将签订后的医保服务协议提交医院领导审批，确保协议签订的合法性和合规性。审批通过后，正式签订医保服务协议，并做好协议存档工作。2.协议执行严格按照医保服务协议的要求规范医院医疗服务行为。组织医院职工学习协议内容，确保全体职工熟悉协议条款，自觉遵守协议规定。定期对医保协议执行情况进行自查自纠，建立自查台账，记录自查发现的问题及整改情况。对自查中发现的问题及时进行整改，确保医保服务质量和水平符合协议要求。积极配合医保经办机构的监督检查和考核评估工作。在接到医保经办机构的检查通知后，提前做好准备工作，提供完整、准确的相关资料和数据。对检查中发现的问题，认真对待，及时整改，并将整改情况及时反馈给医保经办机构。3.协议变更与续签关注医保政策动态和医保经办机构的工作要求，如遇医保服务协议条款需要变更的情况，及时与医保经办机构沟通协商，办理协议变更手续。在医保服务协议期满前，提前与医保经办机构联系，了解续签协议的相关事宜。按照医保经办机构的要求，准备好续签协议所需的资料，及时办理续签手续。对医保服务协议变更和续签情况进行记录和存档，确保协议管理工作的连续性和规范性。

（五）医保投诉处理制度1.投诉受理设立专门的医保投诉举报电话和邮箱，向社会公布投诉渠道信息，方便参保患者投诉举报。安排专人负责接听投诉举报电话和查看邮箱，对收到的投诉信息进行详细记录，包括投诉人姓名、联系方式、投诉内容、投诉时间等。对投诉信息进行初步审核，判断投诉事项是否属于医保科职责范围。对于属于医保科职责范围的投诉，及时受理；对于不属于医保科职责范围的投诉，告知投诉人向相关部门反映。2.投诉调查处理医保科接到投诉后，立即组织人员对投诉事项进行调查核实。调查人员通过查阅病历、收费明细、医保信息系统等相关资料，与相关科室和人员进行沟通了解，全面掌握投诉事项的真实情况。根据调查结果，依法依规作出处理决定。对于投诉事项属实的，按照医院相关规定对责任人进行处理，并及时向投诉人反馈处理结果；对于投诉事项不属实的，向投诉人做好解释说明工作，消除误解。在投诉处理过程中，注重保护投诉人的合法权益，严格保密投诉人信息，避免对投诉人造成不必要的影响。3.投诉反馈与跟踪投诉处理结束后，及时将处理结果反馈给投诉人。反馈方式可以采用电话、邮件、书面回复等形式，确保投诉人了解处理情况。对投诉处理情况进行跟踪回访，了解投诉人对处理结果是否满意，是否还有其他问题或意见。对于投诉人不满意的处理结果，认真分析原因，重新进行调查处理，直至投诉人满意为止。定期对医保投诉情况进行总结分析，查找医保服务中存在的薄弱环节和问题根源，提出针对性的改进措施和建议，不断提高医保服务质量和满意度。

（六）医保档案管理制度1.档案收集医保科负责收集医保工作中产生的各类档案资料，包括医保服务协议、医保报销凭证、医保病历、医保报表、医保投诉处理记录等。明确档案收集的范围和标准，确保档案资料的完整性和准确性。要求各科室和相关人员按照规定及时将应归档的资料移交医保科。对收集到的档案资料进行初步整理，核对资料的数量、内容等是否齐全，对不符合要求的资料及时退回补充完善。2.档案整理与归档按照档案管理的相关规定，对收集到的档案资料进行分类整理。根据档案的性质、内容、时间等因素，将档案分为不同的类别，如医保政策文件类、医保报销业务类、医保协议管理类、医保投诉处理类等。对每一类档案进行编号、编目，编制档案目录清单，便于查找和管理。按照档案整理的要求，对档案资料进行装订、装盒，确保档案的整齐、规范。将整理好的档案资料移交医院档案室进行归档保存。按照档案室的要求，办理档案移交手续，填写档案移交清单，明确档案的名称、数量、移交时间等信息。3.档案查阅与借阅建立医保档案查阅与借阅制度，明确查阅和借阅档案的流程和要求。需要查阅医保档案的人员，应填写档案查阅申请表，注明查阅目的、查阅内容等信息，经医保科科长批准后，方可查阅。在查阅档案时，档案管理人员应在场监督，确保查阅人员按照规定查阅档案，不得擅自涂改、损毁、抽取档案资料。查阅结束后，查阅人员应在档案查阅登记表上签字确认。因工作需要借阅医保档案的，应填写档案借阅申请表，经医保科科长和医院档案室负责人批准后，办理借阅手续。借阅期限一般不得超过规定时间，借阅人员应妥善保管档案，