医院效能督查室工作职责、制度

医院效能督查室工作职责、制度一、医院效能督查室概述

医院效能督查室是医院为加强内部管理，提升工作效能，确保医院各项工作规范、高效运行而设立的专门机构。其主要职责是对医院各部门、各科室及其工作人员的工作效能进行监督检查、考核评价，并针对发现的问题提出改进建议和措施，以促进医院整体服务质量和管理水平的提升，更好地满足患者需求，实现医院的可持续发展。

二、工作职责

（一）制度建设与完善1.负责制定和完善医院效能督查相关的工作制度、流程和标准，明确督查工作的目标、范围、方法、程序以及结果运用等内容，确保督查工作有章可循、规范有序。2.定期对效能督查制度进行评估和修订，根据医院发展的实际情况和管理需求，及时调整和优化制度内容，使其更加科学合理、适应医院管理要求。

（二）监督检查1.对医院各部门、各科室执行国家法律法规、医疗卫生政策以及医院内部规章制度的情况进行监督检查，确保各项政策法规和制度得到有效贯彻落实。2.围绕医院中心工作和重点任务，开展专项效能督查。例如，对医院等级评审工作推进情况、重大项目建设进展情况、医疗质量安全核心制度执行情况等进行重点督查，及时发现和解决工作中存在的问题，保障重点工作顺利完成。3.对医院工作人员的工作纪律、工作作风、服务态度等进行日常监督检查。通过现场巡查、不定期抽查、明察暗访等方式，及时纠正工作人员在工作中出现的迟到早退、脱岗串岗、服务态度生硬等不良行为，维护医院良好的工作秩序和形象。4.加强对医院窗口部门和关键岗位的监督检查，如挂号收费处、门诊科室、住院部科室等，重点关注患者就医流程是否顺畅、服务是否便捷高效、信息公开是否及时准确等方面，及时发现并解决患者就医过程中遇到的问题，提高患者满意度。

（三）考核评价1.建立科学合理的效能考核评价体系，制定详细的考核指标和评分标准，对医院各部门、各科室及其工作人员的工作效能进行全面、客观、公正的考核评价。考核内容包括工作任务完成情况、工作质量、工作效率、工作创新、团队协作、患者满意度等多个方面。2.定期组织开展效能考核工作，原则上每季度进行一次全面考核，对重点工作或临时性任务可根据实际情况适时进行专项考核。通过查阅资料、实地查看、问卷调查、人员访谈等方式收集考核信息，确保考核结果真实可靠。3.对考核结果进行深入分析和反馈，及时向被考核部门和个人通报考核情况，指出存在的问题和不足，并提出改进意见和建议。同时，将考核结果与绩效分配、评先评优、职务晋升等挂钩，充分发挥考核的激励约束作用。

（四）问题整改跟踪1.对监督检查和考核评价过程中发现的问题进行梳理和分类，建立问题台账，明确问题责任部门、责任人、整改措施和整改期限。2.跟踪督促问题整改落实情况，定期对整改情况进行检查和评估，确保问题得到有效解决。对整改不力的部门和个人进行通报批评，并责令其限期整改到位。3.针对反复出现的共性问题和系统性问题，深入分析原因，提出针对性的长效机制建设建议，从制度层面、管理层面加以改进和完善，防止问题再次发生，不断提升医院整体管理水平。

（五）沟通协调与信息反馈1.加强与医院内部各部门、各科室的沟通协调，建立良好的工作联系机制。定期组织召开效能督查工作协调会，及时了解各部门工作进展情况，听取意见和建议，共同研究解决工作中存在的问题。2.与医院领导保持密切联系，及时汇报效能督查工作情况，为领导决策提供参考依据。对督查工作中发现的重大问题和重要事项，要第一时间向领导汇报，并按照领导指示认真抓好落实。3.定期向上级主管部门汇报医院效能督查工作开展情况，及时反馈医院在加强内部管理、提升工作效能方面的工作举措和取得的成效，积极争取上级部门的支持和指导。4.建立效能督查信息反馈机制，定期编发效能督查工作简报，及时通报督查工作动态、考核评价结果、问题整改情况等信息，在医院内部营造良好的效能建设氛围，促进各部门之间相互学习、相互借鉴、共同提高。

三、工作制度

（一）首问负责制1.医院工作人员对患者或其他人员提出的咨询、投诉、求助等事项，属于职责范围内的，要热情接待，认真解答，及时处理；不属于职责范围内的，要主动帮助联系相关部门或人员，并告知其联系电话和办事程序。2.首问责任人要对事项办理全过程负责，直至问题得到妥善解决。对因特殊原因不能当场办理的事项，要向当事人说明原因，并告知其回复时间和方式，在规定时间内给予明确答复。

（二）限时办结制1.对医院效能督查室交办的任务以及涉及患者就医的各类事项，相关部门和人员要按照规定的时间要求及时办理，不得拖延。2.一般事项应在[X]个工作日内办结；紧急事项要特事特办，在[X]小时内予以答复或处理；对较为复杂、需多部门协调的事项，要明确牵头部门和协办部门，由牵头部门负责统筹协调，原则上在[X]个工作日内提出办理意见，确需延长办理时间的，要提前向效能督查室说明原因，并告知预计办结时间。

（三）责任追究制1.对违反医院效能督查相关制度规定，工作效能低下、服务态度恶劣、影响医院形象的部门和个人，要视情节轻重给予相应的责任追究。2.责任追究方式包括批评教育、诫勉谈话、通报批评、取消当年评先评优资格、扣发绩效奖金、调整工作岗位、党纪政纪处分等。对因工作失误给医院造成经济损失或其他严重后果的，要依法依规追究相关人员的法律责任。3.在实施责任追究过程中，要坚持实事求是、客观公正的原则，做到事实清楚、证据确凿、定性准确、处理恰当、手续完备。对被追究责任的部门和个人，要帮助其分析原因，督促其整改提高，避免类似问题再次发生。

（四）定期督查制度1.效能督查室应定期组织开展效能督查工作，确保对医院各部门、各科室的监督检查全覆盖。每季度至少进行一次全面的效能督查，对重点工作和关键环节要适时进行专项督查。2.每次督查前要制定详细的督查方案，明确督查内容、方式、人员分工等。督查过程中要认真做好记录，通过查阅资料、实地查看、问卷调查、人员访谈等多种方式收集真实可靠的督查信息。3.督查结束后，要及时撰写督查报告，对督查情况进行全面总结和分析，客观评价各部门、各科室的工作效能，指出存在的问题和不足，并提出针对性的整改建议和措施。

（五）信息公开制度1.建立效能督查信息公开平台，通过医院内部网站、公告栏、电子显示屏等多种渠道，及时公开效能督查工作相关信息，包括督查计划、督查结果、问题整改情况等，接受医院全体职工的监督。2.定期发布效能督查工作简报，对督查工作中的亮点和经验进行推广，对发现的问题进行通报，促进各部门之间相互学习、相互借鉴、共同提高。同时，通过简报广泛征求职工对效能督查工作的意见和建议，不断改进工作方式方法，提高督查工作的科学性和实效性。3.设立效能督查投诉举报电话和邮箱，畅通群众监督渠道，鼓励广大职工和患者对医院工作人员的工作效能问题进行投诉举报。对收到的投诉举报信息要及时进行调查核实，按照规定程序处理，并将处理结果及时反馈给投诉举报人。

（六）学习培训制度1.效能督查室工作人员要加强自身业务学习，不断提高政治素质、业务能力和综合素质。定期组织开展内部学习交流活动，学习国家法律法规、医疗卫生政策、医院管理知识以及效能督查业务技能等方面的内容。2.积极参加上级主管部门组织的各类效能督查业务培训，及时了解和掌握最新的督查工作要求和方法技巧，并将所学知识运用到实际工作中。3.鼓励工作人员结合工作实际开展调查研究，撰写业务论文和工作经验总结，不断探索创新效能督查工作方式方法，提高工作质量和效率。同时，通过组织开展业务培训、专题讲座等形式，为医院全体职工提供效能建设相关知识培训，增强职工的效能意识和服务意识。

四、工作流程

（一）督查准备1.根据医院工作重点和实际情况，制定效能督查工作计划，明确督查目的、范围、内容、方式、时间安排以及人员分工等。2.收集与督查事项相关的政策法规、医院规章制度、工作标准等资料，为督查工作提供依据。3.组建督查小组，明确小组成员的职责分工，组织督查人员进行培训，使其熟悉督查内容、方法和程序。

（二）实施督查1.按照督查工作计划，通过多种方式开展督查工作。查阅资料：检查各部门、各科室的文件、记录、报表、档案等资料，了解工作部署、执行情况以及相关制度的落实情况。实地查看：深入各部门、各科室工作现场，观察工作流程、工作秩序、工作环境等情况，检查设备设施运行状况、工作任务完成进度等。问卷调查：设计相关问卷，向患者、职工等发放，广泛征求对医院工作效能、服务质量等方面的意见和建议。人员访谈：与医院工作人员、患者及其家属进行面对面交流，了解他们对工作中存在问题的看法和感受，获取第一手信息。2.在督查过程中，督查人员要认真做好记录，详细记录发现的问题、涉及的部门和人员、具体表现等情况，并收集相关证据资料，如文件、照片、视频等，确保督查结果真实可靠。

（三）问题梳理与分析1.对督查过程中发现的问题进行全面梳理，按照问题的性质、严重程度、涉及范围等进行分类整理。2.深入分析问题产生的原因，从制度建设、流程设计、人员管理、工作执行等多个层面查找根源，明确是由于制度不完善、流程不合理、人员责任不明确还是执行不到位等原因导致的问题。

（四）反馈与沟通1.督查结束后，及时撰写督查报告，报告内容包括督查基本情况、发现的主要问题、问题分析、整改建议等。2.组织召开督查反馈会，向被督查部门和科室反馈督查情况，通报存在的问题，并提出整改要求和期限。在反馈过程中，要充分听取被督查部门和科室的意见和解释，进行深入的沟通交流，确保双方对问题的认识一致，为后续整改工作奠定基础。3.将督查报告报送医院领导，为领导决策提供参考依据，同时抄送给相关职能部门，以便共同督促整改工作的落实。

（五）整改跟踪与评估1.建立问题整改台账，明确问题整改责任部门、责任人、整改措施和整改期限。2.跟踪督促责任部门和责任人按照整改措施认真落实整改任务，定期检查整改情况，及时掌握整改进度。3.在整改期限届满后，对整改情况进行评估验收。通过查阅整改资料、实地检查整改效果、回访相关人员等方式，验证整改措施是否有效落实，问题是否得到彻底解决。对整改不到位的，要责令继续整改，直至达到要求为止。4.将整改情况纳入下一次效能督查内容，形成督查整改