医保就医管理制度

医保就医管理制度一、总则1.目的本制度旨在规范医保就医行为，确保参保人员能够合理、合规地使用医保基金，享受基本医疗保障服务，同时保障医院医保工作的正常开展，维护医保基金的安全与有效运行。2.适用范围本制度适用于在我院就医的所有医保参保人员，包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等各类医保形式的参保患者，以及医院涉及医保工作的各部门和全体工作人员。

二、医保就医流程1.挂号与就诊参保患者持有效医保凭证（医保卡、电子医保凭证等）到医院挂号窗口或自助挂号机挂号，挂号时应主动告知工作人员自己的医保身份。就诊时，医生应认真询问患者病史，进行必要的检查、诊断，严格掌握住院、出院标准及诊疗规范，确保医疗服务的合理性和必要性。2.费用结算门诊患者缴费时，可选择使用医保个人账户支付或医保统筹基金支付部分费用（符合医保报销范围的）。患者应在缴费前告知收费人员使用医保结算，收费人员根据医保政策进行费用结算。住院患者在办理出院手续时，医院医保办工作人员会对其住院期间的医疗费用进行审核，确认符合医保报销规定后，按照医保结算流程与医保经办机构进行费用结算。患者只需支付个人应承担的部分费用。

三、医保就医管理规定1.严格执行医保目录医院所有医疗服务项目、药品及医用耗材的使用必须严格遵循医保目录的规定。医生应根据患者病情合理选用目录内的项目和药品，不得超目录范围诊疗、用药和收费。对于医保目录外的诊疗项目、药品及医用耗材，应在使用前充分告知患者，经患者或其家属签字同意后方可使用，并单独计费。2.规范诊疗行为医生应按照临床诊疗指南和技术操作规范开展诊疗工作，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。严禁分解住院、挂床住院、推诿病人等违规行为。严格控制住院天数，避免不必要的住院时间延长。对于符合出院标准的患者，应及时办理出院手续。3.信息系统管理医院医保信息系统应与医保经办机构的信息系统实时对接，确保医保数据的准确传输和及时结算。工作人员应妥善保管医保信息系统的账号和密码，不得随意泄露。严禁利用信息系统进行违规操作，如篡改医保数据、虚增费用等。4.医保费用审核与监控医院医保办应定期对医保患者的医疗费用进行审核，重点检查费用的合理性、合规性，及时发现并纠正存在的问题。配合医保经办机构开展医保费用监控工作，接受医保部门的日常检查、专项检查及飞行检查等。对于检查中发现的违规行为，应积极整改，并按照规定承担相应责任。

四、医保就医报销政策1.门诊报销参保人员在门诊就医发生的符合医保报销范围的费用，按照一定比例从医保个人账户或统筹基金中报销。具体报销比例和起付线等标准按照当地医保政策执行。门诊慢性病、特殊疾病患者，经医保部门认定后，其门诊治疗费用按照相应的慢性病、特殊疾病报销政策执行。2.住院报销参保患者住院发生的医疗费用，在扣除起付线后，按照医保政策规定的报销比例进行报销。不同级别医院的起付线和报销比例有所不同。对于一些重大疾病、疑难病症等，医保部门可能会出台特殊的报销政策，提高报销比例或给予额外的补偿。3.异地就医报销参保人员因工作、居住等原因需要在异地就医的，应按照当地医保部门的规定办理异地就医备案手续。异地就医发生的符合医保报销范围的费用，先由个人垫付，然后按照参保地医保政策规定的流程进行报销。

五、医保就医违规处理1.对参保人员的处理对于参保人员存在的冒名就医、挂床住院、伪造医疗票据等骗取医保基金的行为，医保部门将按照相关法律法规进行严肃处理，追回骗取的医保基金，并视情节轻重给予暂停医保待遇、罚款等处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。对违规使用医保基金的参保人员，医院有权拒绝为其提供后续医保服务，并要求其补缴违规费用。2.对医院工作人员的处理医院工作人员如存在违反医保政策、违规操作导致医保基金损失的行为，医院将视情节轻重给予批评教育、警告、罚款、辞退等处理。对于严重违规行为，医院将配合医保部门进行调查，并按照医保部门的要求承担相应的责任。如涉及违法犯罪的，移送司法机关依法处理。

六、医保就医宣传与培训1.宣传工作医院应通过多种渠道，如医院官网、微信公众号、宣传栏、宣传手册等，向参保人员宣传医保政策、就医流程、报销规定等内容，提高参保人员对医保政策的知晓率和理解度。定期组织医保政策宣传活动，深入社区、企业等，面对面为参保人员解答医保相关问题，增强参保人员的医保意识。2.培训工作医院应对全体工作人员开展医保政策和业务培训，包括医保法律法规、医保目录、诊疗规范、信息系统操作等方面的内容，提高工作人员的医保业务水平和责任意识。新入职工作人员应在入职后及时参加医保培训，经考试合格后方可上岗从事医保相关工作。定期对工作人员进行医保知识考核，确保其对医保政策的熟悉和掌握程度。

七、医保就医投诉与处理1.投诉渠道医院设立专门的医保投诉电话和邮箱，向社会公布，方便参保人员对医保就医过程中存在的问题进行投诉。同时，在医院显著位置设置投诉意见箱，接受参保人员的书面投诉。医院医保办负责受理参保人员的医保投诉，并及时记录投诉内容。2.投诉处理流程接到投诉后，医保办应在规定时间内对投诉事项进行调查核实。调查过程中，可向相关科室、工作人员及参保人员了解情况，收集证据。根据调查结果，医保办提出处理意见，报医院领导审批后回复参保人员。对于能够当场解决的问题，应立即给予解决；对于需要一定时间处理的问题，应向参保人员说明情况，并告知处理进度和预计完成时间。将投诉处理结果进行整理归档，分析投诉原因，总结经验教训，采取有效措施改进医保服务工作，避免类似问题再次发生。

八、附则1.本制度如有未尽事宜，按照国家和地方医保政策法规执行。2.本制度由医院医保办负责解释和修订，自发布之日起施行。

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