医务人员手卫生规范,手卫生管理制度

医务人员手卫生规范,手卫生管理制度一、引言手卫生是预防与控制医院感染、保障患者和医务人员安全最重要、最简单、最经济的措施。为加强医疗机构医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和规范，制定本规范及管理制度。

二、手卫生的定义与重要性（一）定义1.洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。2.卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。3.外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

（二）重要性手在医疗活动中频繁接触各种患者和物品，是传播病原体的重要媒介。通过有效的手卫生，可以显著降低医院感染的发生率，保护患者免受交叉感染，同时也能保障医务人员自身的健康。据研究表明，严格执行手卫生措施可使医院感染的发生率降低30%以上。

三、手卫生规范（一）洗手与卫生手消毒1.洗手时机直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。2.洗手方法采用流动水洗手，使双手充分浸湿。取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15秒，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。揉搓完毕后，用流动水彻底冲洗双手，使肥皂（皂液）完全冲净。用清洁毛巾或一次性纸巾擦干双手，也可用干手机吹干。3.卫生手消毒方法取适量的速干手消毒剂于掌心。严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。

（二）外科手消毒1.外科手消毒指征进行外科手术前。进行侵入性操作前，如中心静脉置管、导尿、气管插管等。2.外科手消毒方法洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。取适量的肥皂（皂液）或抗菌洗手液，按洗手方法认真揉搓双手、前臂和上臂下1/3，时间不少于3分钟。流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。取适量的手消毒剂，均匀涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，认真揉搓26分钟，直至消毒剂干燥。

（三）手卫生的注意事项1.洗手与卫生手消毒应遵循先洗手，后卫生手消毒的原则。2.手部皮肤无明显污染时，可使用速干手消毒剂进行手卫生。3.戴手套不能替代手卫生，摘手套后应及时洗手或进行卫生手消毒。4.不同患者之间、同一患者不同部位的操作之间应进行手卫生。5.当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应立即洗手；当手部无肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

四、手卫生管理制度(2018)（一）组织管理1.成立医院手卫生管理小组，由医院感染管理部门、医务部门、护理部门等相关人员组成。管理小组负责制定手卫生工作计划、监督检查、培训考核等工作。2.明确各部门在促进手卫生工作中的职责：医院感染管理部门负责制定手卫生管理制度和监督考核办法，定期对医务人员手卫生依从性进行监测与分析，提出改进措施并督促落实。医务部门负责将手卫生纳入医疗质量管理和医务人员绩效考核内容，监督检查医疗活动中的手卫生执行情况。护理部门负责组织护理人员进行手卫生培训，在护理工作中督促护士执行手卫生制度，对患者及家属进行手卫生宣传教育。后勤部门负责保障手卫生设施的配备和正常运行，如提供充足的流动水、合格的洗手液、速干手消毒剂、干手设施等。

（二）培训与教育1.制定手卫生培训计划，定期对全体医务人员进行手卫生知识和技能培训。培训内容包括手卫生的重要性、规范的洗手与消毒方法、手卫生相关法律法规等。2.新入职医务人员应接受手卫生岗前培训，经考核合格后方可上岗。培训方式可采用集中授课、现场演示、视频教学等多种形式。3.定期对医务人员进行手卫生知识考核，考核结果与个人绩效挂钩。鼓励医务人员积极参加手卫生相关的学术活动和继续教育，不断提高手卫生意识和技能。4.对患者及家属进行手卫生宣传教育，可通过发放宣传资料、设置宣传栏、床边指导等方式，告知手卫生的重要性和正确方法，提高患者及家属的手卫生意识，促进医患共同参与手卫生工作。

（三）手卫生设施与用品管理1.设施配备医疗机构应在所有诊疗区域、病房、手术室、产房、重症监护病房等配备足够数量的洗手设施，包括流动水洗手池、非手触式水龙头、清洁的干手用品（如干手纸巾、干手机）等。手术室、产房、重症监护病房等重点部门应配备外科手消毒设施，如外科洗手池、手消毒剂dispenser等。2.用品管理洗手液应使用符合国家标准的产品，具有良好的去污和消毒效果，且对皮肤刺激性小。洗手液应定期更换，防止污染。速干手消毒剂应选择经卫生行政部门批准的产品，其有效成分含量应符合规定要求。速干手消毒剂应定期检查有效期，及时更换过期产品。干手用品应保持清洁、干燥，定期更换。干手机应定期维护，确保正常运行。

（四）监督与考核1.医院感染管理部门定期对医务人员手卫生依从性进行监测，采用现场观察、视频监控等方法，记录医务人员在不同诊疗活动中的手卫生执行情况。2.每月对各科室的手卫生依从性进行统计分析，计算手卫生依从率，并将结果反馈给各科室。手卫生依从率=实际执行手卫生次数/应执行手卫生次数×100%。3.对各科室手卫生工作进行定期考核，考核内容包括手卫生制度落实情况、手卫生设施与用品管理、培训与教育效果等。考核结果纳入科室综合目标管理考核和医务人员个人绩效考核。4.对于手卫生依从性差的科室和个人，医院感染管理部门应及时进行督促整改，分析原因并采取针对性措施。对因手卫生问题导致医院感染暴发的科室和个人，按照医院相关规定严肃处理。

（五）持续改进1.根据手卫生监测与考核结果，定期召开手卫生管理会议，分析存在的问题，制定改进措施，并跟踪改进效果。2.关注手卫生领域的新技术、新方法，及时引进和应用先进的手卫生产品和技术，不断提高手卫生工作质量。3.鼓励医务人员提出手卫生工作中的合理化建议，对积极参与手卫生改进工作的个人和科室给予表彰和奖励，形成持续改进手卫生工作的良好氛围。

五、监督检查与记录（一）监督检查1.医院感染管理部门定期对手卫生工作进行全面监督检查，每月至少一次。检查内容包括手卫生设施的配备与运行情况、洗手液和速干手消毒剂的质量与使用情况、医务人员手卫生依从性等。2.不定期对重点科室（如手术室、产房、重症监护病房等）进行专项监督检查，重点检查外科手消毒的执行情况、手卫生相关制度的落实情况等。3.检查人员应认真填写检查记录，记录检查时间、科室、检查内容、存在问题及整改建议等。

（二）记录1.医务人员应记录自己的手卫生执行情况，包括洗手或卫生手消毒的时间、操作内容等。2.科室应建立手卫生登记本，记录本科室医务人员手卫生依从性监测数据、手卫生培训与教育情况、手卫生设施与用品的使用和维护情况等。3.医院感染管理部门应建立全院手卫生工作档案，汇总分析各科室手卫生工作数据，为持续改进提供依据。

六、奖惩措施（一）奖励1.对在促进手卫生工作中表现突出的科室和个人给予表彰和奖励。表彰形式可包括颁发荣誉证书、通报表扬等。2.对提出手卫生合理化建议并被采纳，有效改进手卫生工作的个人给予适当的物质奖励。

（二）惩罚1.对违反手卫生管理制度，手卫生依从性差的医务人员进行批评教育，并纳入个人绩效考核扣分。2.对因手卫生问题导致医院感染暴发或造成严重后果的科室和个人，按照医院相关规定给予严肃处理，包括警告、罚款、暂停执业活