康复理疗科医院感染考核标准12

康复理疗科医院感染考核标准12一、考核目的通过对康复理疗科医院感染管理工作的全面考核，确保科室严格执行医院感染预防与控制相关规定，有效降低医院感染发生率，保障患者和医务人员的健康与安全。

二、考核依据1.《医院感染管理办法》2.《消毒管理办法》3.《医疗机构消毒技术规范》4.《医院隔离技术规范》5.其他相关法律法规及医院感染管理标准、规范

三、考核范围康复理疗科的诊疗环境、设备设施、医务人员操作、医疗废物管理等医院感染防控相关工作。

四、考核方法1.现场检查：实地查看科室布局、消毒隔离措施落实情况、设备清洁消毒等。2.查阅资料：检查医院感染管理相关制度、记录、监测报告等。3.人员访谈：与医务人员、患者进行交流，了解医院感染防控知识知晓情况和执行情况。

五、考核内容及标准

组织管理（10分）1.科室医院感染管理小组（3分）有明确的科室医院感染管理小组职责，小组成员职责分工明确（1分）。定期召开医院感染管理会议，至少每季度1次，有会议记录（2分）。2.医院感染管理制度（3分）制定并完善本科室医院感染管理制度、操作规程等，内容符合相关要求（1分）。制度和操作规程能有效落实，并有相应的监督检查记录（2分）。3.人员培训（4分）对科室医务人员进行医院感染知识培训，每年不少于4次，有培训计划、记录及考核（2分）。新入职人员医院感染知识培训率达100%，有培训记录（2分）。

诊疗环境管理（20分）1.布局流程（5分）科室布局合理，清洁区、污染区分区明确，有明显标识（2分）。诊疗设备、物品摆放有序，便于清洁、消毒和使用（1分）。治疗区域通风良好，能保证空气清新（1分）。有足够的洗手设施，位置合理，方便医务人员使用，配备洗手液、干手设施等（1分）。2.清洁消毒（10分）诊疗区域每日进行清洁，地面湿式清扫，无污垢、杂物（2分）。物体表面、诊疗设备等每天进行清洁消毒，有消毒记录（3分）。紫外线灯消毒有记录，灯管强度监测符合要求，每半年至少1次（2分）。空气消毒符合要求，定期进行空气消毒效果监测，有监测报告（3分）。3.医疗废物管理（5分）医疗废物分类收集，标识清楚，放置于专用容器内（2分）。医疗废物交接登记完整，资料保存至少3年（2分）。医疗废物及时转运，暂存时间不超过48小时（1分）。

设备设施管理（15分）1.设备清洁消毒（10分）康复理疗设备定期清洁消毒，有消毒记录（5分）。重复使用的诊疗器械、器具和物品按照消毒供应中心的要求进行清洗、消毒、灭菌，有记录可查（5分）。2.设备维护保养（5分）设备有专人负责维护保养，定期检查设备性能，确保正常运行（3分）。对设备的维护保养有记录（2分）。

医务人员操作规范（30分）1.手卫生（10分）医务人员严格执行手卫生规范，洗手依从性≥95%，有手卫生监测记录（5分）。配备速干手消毒剂，方便医务人员在诊疗活动中随时进行手消毒（2分）。手卫生设施完好，能正常使用（3分）。2.无菌操作（10分）进行侵入性操作时严格遵守无菌技术操作规程，操作过程规范（5分）。无菌物品存放符合要求，有效期内使用，有标识（3分）。一次性无菌医疗用品使用后及时毁形、消毒，按规定处理（2分）。3.隔离措施（5分）对感染患者或疑似感染患者采取隔离措施，有隔离标识，专人护理（3分）。医务人员接触隔离患者时做好个人防护，防护用品使用正确（2分）。4.职业暴露防护（5分）医务人员知晓职业暴露的危险因素，掌握职业暴露的预防和处理措施（3分）。发生职业暴露后及时进行报告、处理，有记录（2分）。

医院感染监测（15分）1.病例监测（5分）及时发现医院感染病例，24小时内上报医院感染管理部门，漏报率为0（3分）。对医院感染病例进行调查分析，采取有效控制措施，有记录（2分）。2.环境卫生学监测（5分）按照规定的频次和项目进行环境卫生学监测，如空气、物体表面、医务人员手等，监测结果符合标准要求（3分）。对监测不合格项目及时进行整改，有整改记录（2分）。3.消毒灭菌效果监测（5分）对消毒、灭菌效果进行监测，如紫外线灯强度、消毒剂浓度、灭菌物品生物监测等，结果符合要求（3分）。对监测不合格情况及时分析原因，采取措施改进，有记录（2分）。

六、考核评分细则

|考核项目|考核内容|分值|评分标准|得分||::|::|::|::|::||组织管理|科室医院感染管理小组|3|职责不明确扣0.5分；未定期召开会议或无会议记录扣1分||||医院感染管理制度|3|制度不完善扣0.5分；未有效落实或无监督检查记录扣1分||||人员培训|4|培训次数不足扣1分；无培训计划、记录或考核扣1分；新入职人员培训率未达100%扣1分|||诊疗环境管理|布局流程|5|布局不合理、分区不明确或标识不清扣1分；设备物品摆放混乱扣0.5分；通风不良扣0.5分；洗手设施不完善扣1分||||清洁消毒|10|地面未湿式清扫扣1分；物体表面及设备未清洁消毒或无记录扣1.5分；紫外线灯消毒记录不全或灯管强度不符合要求扣1分；空气消毒不符合要求或无监测报告扣1.5分||||医疗废物管理|5|分类收集不规范或标识不清扣1分；交接登记不完整扣1分；医疗废物未及时转运扣1分|||设备设施管理|设备清洁消毒|10|设备未定期清洁消毒或无记录扣2.5分；重复使用物品处理不符合要求扣2.5分||||设备维护保养|5|无专人负责扣1分；未定期检查设备性能或无记录扣1分|||医务人员操作规范|手卫生|10|洗手依从性不达标扣2.5分；手卫生设施损坏扣1分；未配备速干手消毒剂扣1分；无手卫生监测记录扣2分||||无菌操作|10|侵入性操作不规范扣2.5分；无菌物品存放不符合要求扣1.5分；一次性无菌医疗用品处理不当扣1分||||隔离措施|5|未采取隔离措施或隔离标识不清扣1.5分；医务人员防护用品使用不正确扣1分||||职业暴露防护|5|医务人员不知晓相关知识或措施扣1.5分；发生职业暴露后未及时报告、处理或无记录扣1分|||医院感染监测|病例监测|5|未及时上报病例扣1.5分；漏报扣1.5分；未进行调查分析或无记录扣1分||||环境卫生学监测|5|未按规定监测扣1.5分；监测结果不合格且未整改扣1.5分；无整改记录扣1分||||消毒灭菌效果监测|5|未按规定监测扣1.5分；监测结果不合格且未改进扣1.5分；无改进记录扣1分||

七、考核结果处理1.考核得分≥90分为优秀，科室在医院感染管理方面表现突出，应予以表扬，并总结经验在全院推广。2.8089分为良好，科室基本能按照医院感染管理要求开展工作，存在一些小问题，需提出整改意见，督促科室及时改进。3.6079分为合格，科室医院感染管理工作存在较多问题，需限期整改，整改完成后进行复查