医嘱执行制度

医嘱执行制度一、总则1.目的确保医嘱得到准确、及时、有效地执行，保障患者的医疗安全，提高医疗质量。2.适用范围本制度适用于医院内所有临床科室及相关医疗辅助科室。3.定义（1）医嘱：是指医师在医疗活动中下达的医学指令，包括长期医嘱、临时医嘱等。（2）长期医嘱：是指医生开始医嘱时起，有效时间24小时以上的医嘱，当医生注明停止时间后失效。（3）临时医嘱：是指一次完成的医嘱，有效时间在24小时以内，一般只执行一次。

二、医嘱的开具1.开具原则（1）医师应根据患者病情、诊断和治疗需要，准确、规范地开具医嘱。（2）医嘱内容应包括日期、时间、床号、姓名、住院号、医嘱内容、医师签名等。（3）医嘱应使用医学术语，药物名称应使用通用名，剂量、用法等应明确、具体。2.开具流程（1）医师在诊疗过程中，根据患者病情需要开具医嘱，在电子病历系统或纸质医嘱单上填写相关内容。（2）开具长期医嘱时，应注明起始日期和时间；开具临时医嘱时，应注明具体执行时间。（3）医师开具医嘱后，应认真核对，确保医嘱内容准确无误。3.特殊医嘱开具（1）对有潜在风险的医嘱，如高风险药物使用、特殊检查或治疗等，医师应向患者或其家属充分说明，并签署知情同意书。（2）对于需要多学科协作的治疗医嘱，如手术、放疗、化疗等，相关科室医师应共同协商，制定综合治疗方案，并开具相应医嘱。

三、医嘱的审核1.审核人员及职责（1）护士在执行医嘱前，应对医嘱进行审核，确保医嘱的准确性和合理性。（2）审核内容包括医嘱的完整性、准确性、用药合理性、与病情的相符性等。（3）如发现医嘱存在疑问或错误，护士应及时与开具医嘱的医师沟通，核实无误后方可执行。2.审核流程（1）护士每班工作开始时，应首先核对医嘱本或电子病历系统中的医嘱信息。（2）按照审核内容逐一检查医嘱，对于不符合要求的医嘱，在医嘱本上标记或在电子病历系统中进行记录，并及时与医师联系。（3）对于紧急医嘱，护士应在接到医嘱后立即审核执行，事后及时与医师核对。

四、医嘱的执行1.执行原则（1）护士必须严格遵守医嘱执行制度，按照医嘱要求准确、及时地执行各项治疗和护理措施。（2）执行医嘱时，应严格遵守操作规程，确保患者安全。（3）对于口头医嘱，护士应在执行前复述一遍，确认无误后方可执行，并在事后及时补记医嘱。2.执行流程（1）长期医嘱执行护士根据长期医嘱的内容，按时为患者进行治疗和护理操作，如给药、输液、注射、护理等。在执行长期医嘱的过程中，应在医嘱执行单上记录执行时间、执行护士签名等信息。对于有时间限制的长期医嘱，如定时测量生命体征、定时服药等，护士应严格按照规定时间执行，并做好记录。（2）临时医嘱执行护士接到临时医嘱后，应立即安排执行，不得延误。执行临时医嘱后，应在医嘱执行单上详细记录执行时间、执行内容、执行护士签名等信息。对于紧急临时医嘱，如抢救用药、紧急检查等，护士应争分夺秒执行，并做好相关记录。3.执行核对（1）护士在执行医嘱前，应认真核对患者的床号、姓名、住院号等信息，确保执行对象准确无误。（2）执行医嘱过程中，如使用药品、医疗器械等，应再次核对其名称、规格、剂量、有效期等，确保使用正确。（3）执行医嘱后，护士应在医嘱执行单上签名确认，并注明执行时间。4.执行记录（1）医嘱执行记录应及时、准确、完整，能够反映患者的治疗和护理过程。（2）电子病历系统中的医嘱执行记录应与纸质医嘱执行单内容一致，便于查询和统计。（3）医嘱执行记录应妥善保存，保存期限按照医院相关规定执行。

五、医嘱的停止与更改1.停止医嘱（1）医师根据患者病情变化或治疗需要，决定停止医嘱时，应在医嘱单上注明停止日期和时间，并签名。（2）护士在接到医师停止医嘱的通知后，应立即停止执行相关医嘱，并在医嘱执行单上注明停止时间和执行护士签名。（3）对于停止的医嘱，应在医嘱单上用红笔注明"停止"字样，并将相关执行记录进行整理归档。2.更改医嘱（1）医师如需更改医嘱，应在原医嘱的基础上，重新开具更改后的医嘱，并注明更改日期和时间，签名。（2）护士在执行更改后的医嘱前，应认真核对更改内容，确认无误后方可执行。（3）如更改后的医嘱与原医嘱有较大差异，护士应及时与医师沟通，了解更改的原因和目的。

六、医嘱执行中的沟通与协调1.医护沟通（1）医师开具医嘱后，应及时向护士说明医嘱的目的、注意事项等，确保护士准确理解医嘱内容。（2）护士在执行医嘱过程中，如发现医嘱存在疑问或与患者病情不符等情况，应及时与医师沟通，提出自己的意见和建议。（3）医护人员应定期进行医嘱执行情况的沟通和交流，共同分析解决医嘱执行过程中出现的问题。2.护患沟通（1）护士在执行医嘱前，应向患者或其家属说明医嘱的内容、目的、注意事项等，取得患者的配合。（2）对于患者或其家属提出的关于医嘱的疑问，护士应耐心解答，必要时请医师进行解释。（3）在执行医嘱过程中，护士应密切观察患者的反应，及时发现并处理可能出现的不良反应，如患者出现不适或异常情况，应及时告知医师并采取相应措施。

七、医嘱执行的监控与管理1.定期检查（1）科室护士长应定期对医嘱执行情况进行检查，包括医嘱的审核、执行记录、药品使用等方面。（2）检查内容应包括医嘱执行的及时性、准确性、完整性等，发现问题及时督促整改。（3）定期检查结果应进行记录和分析，作为科室质量控制的重要依据。2.专项督查（1）医院护理质量管理部门应定期对医嘱执行制度的落实情况进行专项督查。（2）督查内容包括医嘱执行流程的规范性、医护沟通的有效性、护患沟通的情况等。（3）对督查中发现的问题，应及时反馈给相关科室，并要求限期整改，整改情况应进行跟踪复查。3.持续改进（1）根据医嘱执行检查和督查中发现的问题，科室应组织相关人员进行分析讨论，查找原因，制定改进措施。（2）对医嘱执行制度进行持续优化和完善，不断提高医嘱执行的质量和效率。（3）定期对医嘱执行制度的改进效果进行评估，确保改进措施有效落实。

八、医嘱执行中的风险防范1.用药安全风险防范（1）严格执行药品管理制度，确保药品的储存、保管、使用符合要求。（2）加强对护士的用药知识培训，提高护士的用药安全意识和技能。（3）在执行医嘱用药过程中，严格遵守"三查七对"制度，防止用药错误。（4）对高风险药物的使用，如化疗药物、麻醉药品等，应进行严格的双人核对和登记管理。2.操作风险防范（1）护士在执行各项治疗和护理操作时，应严格遵守操作规程，确保操作规范、准确。（2）定期对护士进行操作技能培训和考核，提高护士的操作水平。（3）加强对医疗器械的维护和管理，确保其性能良好，安全可靠。（4）在进行特殊检查和治疗操作时，如手术、输血等，应严格执行相关的操作规程和管理制度，确保患者安全。3.患者信息错误风险防范（1）医护人员在执行医嘱过程中，应认真核对患者的基本信息，如床号、姓名、住院号等，防止信息错误。（2）加强对患者身份识别的管理，采用多种识别方式，如腕带识别、询问患者姓名等，确保患者身份准确无误。（3）在进行各项治疗和护理操作前，应再次核对患者信息，避免因信息错误导致的医疗事故。

九、培训与教育1.培训计划（1）医院应制定医嘱执行制度的培训计划，定期组织医护人员进行培训。（2）培训内容包括医嘱执行制度的相关法律法规、制度要求、操作流程、风险防范等方面。（3）培训计划应根据不同岗位和层级的需求进行设计，确保培训的针对性和有效性。2.培训方式（1）采用集中授课、案例分析、模拟演练等多种培训方式，提高培训效果。（2）定期邀请专家进行讲座，分享医嘱执行方面的经验和最新进展。（3）鼓励医护人员自主学习，通过阅读相关书籍、文献，参加学术交流等方式，不断提高自身业务水平。3.考核评估（1）对参加培训的医护人员进行考核评估，考核内容包括理论知识和实践操作等方面。（2）考核结果应与