医院医保管理制度全套

医院医保管理制度全套一、总则1.目的为加强医院医疗保险管理，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家及地方有关医疗保险政策法规，结合医院实际情况，制定本管理制度。2.适用范围本制度适用于医院全体工作人员及在医院接受医疗服务的参保人员。3.基本原则严格执行国家及地方医疗保险政策法规，依法依规开展医保服务。坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，确保医疗质量，控制医疗费用。加强医保管理，规范医疗行为，提高医保服务水平，保障参保人员权益。

二、医保管理组织与职责1.医保管理委员会组成：由医院领导、相关职能科室负责人、临床科室主任等组成。职责：贯彻执行国家及地方医疗保险政策法规，制定医院医保管理规章制度。审议医院医保工作计划和年度总结，研究解决医保工作中的重大问题。监督检查医院医保政策执行情况，对违规行为进行处理和纠正。协调医院与医保部门的关系，定期向医保部门汇报医保工作情况。2.医保管理办公室组成：设在医院医务科，配备专职管理人员。职责：负责组织实施医院医保管理工作，落实医保管理委员会的各项决议。开展医保政策宣传培训，提高医务人员的医保政策知晓率和执行能力。审核医保报销资料，确保报销信息准确无误。监测医保费用运行情况，定期分析医保数据，及时发现问题并提出改进措施。处理参保人员的医保投诉和举报，协调解决医保纠纷。3.临床科室医保管理小组组成：由科室主任担任组长，护士长及医保专员为成员。职责：负责本科室医保政策的贯彻执行，对本科室医务人员进行医保培训和指导。监督本科室医务人员的医疗服务行为，确保合理检查、合理用药、合理治疗。审核本科室医保报销资料，协助医保管理办公室做好医保费用管理工作。收集本科室参保人员的意见和建议，及时反馈给医保管理办公室。

三、医保政策宣传与培训1.宣传内容国家及地方医疗保险政策法规、医保报销范围、报销比例、报销流程等。医院医保管理制度、医保服务承诺、医保报销注意事项等。2.宣传方式在医院显著位置设置医保宣传栏，定期更新医保政策信息。利用医院官网、微信公众号等新媒体平台发布医保政策宣传资料。组织医保政策培训讲座，对医务人员和参保人员进行集中培训。在住院部、门诊部等区域发放医保宣传手册。3.培训计划制定年度医保培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式。定期组织医务人员参加医保政策培训，培训内容包括医保政策解读、医保服务规范、医保报销审核要点等。对新入职医务人员进行岗前医保培训，使其熟悉医保政策和医院医保管理制度。开展医保知识考核，检验医务人员对医保政策的掌握程度，考核结果与绩效挂钩。

四、医保服务管理1.挂号与就诊挂号处工作人员应核对参保人员的医保凭证，准确录入参保信息。医务人员应认真询问参保人员的医保情况，严格执行首诊负责制，不得推诿、拒诊参保患者。对于急诊患者，应先进行救治，待病情稳定后及时办理医保登记手续。2.检查与检验检查、检验科室应严格掌握检查、检验指征，按照医保规定的项目和标准进行检查、检验。优先选择医保目录内的检查、检验项目，确需使用医保目录外项目的，应事先征得参保人员或其家属同意，并履行签字手续。3.治疗与用药临床科室应根据患者病情合理制定治疗方案，严格控制医疗费用。优先选用医保目录内的药品，确需使用医保目录外药品的，应严格掌握用药指征，并按照规定履行审批手续。执行药品限量管理规定，严格控制贵重药品、自费药品的使用。4.住院管理住院处应在患者入院时认真核对医保凭证，办理住院登记手续。临床科室应严格掌握住院指征，避免挂床住院、分解住院等违规行为。加强住院患者的费用管理，定期对患者费用进行审核，及时发现并纠正不合理费用。患者出院时，应及时办理出院结算手续，提供住院费用清单和医保报销凭证。

五、医保费用管理1.费用审核医保管理办公室应定期对医保报销资料进行审核，重点审核医疗服务行为的合理性、费用的准确性和合规性。审核内容包括病历、医嘱、检查检验报告、收费明细等，确保报销资料真实、完整、有效。对审核中发现的问题及时与相关科室沟通，要求其限期整改。2.费用结算医院应按照医保部门规定的结算方式和时间，及时与医保部门进行费用结算。结算时应提供准确的医保报销数据和相关资料，确保医保费用结算准确无误。对医保部门反馈的费用结算问题，应及时核实并处理。3.费用控制建立医保费用监控机制，定期分析医保费用运行情况，对费用增长异常的科室进行重点监控。制定医保费用控制指标，将指标分解到各科室，并与科室绩效挂钩。加强对高值耗材、贵重药品的使用管理，严格控制其费用占比。鼓励医务人员合理诊疗，降低医疗成本，提高医保基金使用效率。

六、医保违规行为处理1.违规行为界定下列行为属于医保违规行为：挂床住院、分解住院、冒名住院等骗取医保基金行为。虚记、多记医疗服务项目，伪造、篡改医疗文书等骗取医保报销行为。串换药品、诊疗项目、服务设施等套取医保基金行为。超医保目录范围用药、诊疗、收费等违规行为。其他违反医保政策法规的行为。2.处理措施对于发现的医保违规行为，医保管理办公室应及时进行调查核实。对违规科室和个人，视情节轻重给予以下处理：批评教育、责令整改。扣除科室和个人当月绩效奖金。暂停医保服务资格[X]个月。取消科室和个人当年评优评先资格。情节严重的，依法依规追究相关人员的责任。3.整改跟踪被处理的科室和个人应针对违规问题进行整改，并在规定时间内将整改情况书面报告医保管理办公室。医保管理办公室应跟踪检查整改情况，确保整改措施落实到位。

七、医保投诉处理1.投诉受理设立医保投诉举报电话和邮箱，接受参保人员的投诉举报。医保管理办公室负责受理参保人员的医保投诉，对投诉内容进行详细记录，并及时安排人员进行调查处理。2.调查处理对投诉事项进行调查核实，查阅相关病历、检查检验报告、收费明细等资料。与相关科室和人员进行沟通了解情况，必要时组织专家进行论证。根据调查结果，提出处理意见，并及时反馈给投诉人。3.结果反馈处理结果应在规定时间内反馈给投诉人，投诉人对处理结果不满意的，可申请复查。对医保投诉处理情况进行总结分析，