医疗纠纷调解协议书

医疗纠纷调解协议书甲方（患者或其家属）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号：__________________住址：__________________联系电话：__________________

乙方（医疗机构）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________

鉴于患者[患者姓名]于[就诊时间]在乙方处就诊，双方就该医疗行为引发的纠纷，经友好协商，达成如下调解协议：

一、纠纷事实甲方称，患者[患者姓名]在乙方接受[具体医疗服务]过程中，乙方的医疗行为存在[具体问题，如误诊、误治、操作不当等]，导致患者出现了[不良后果，如病情加重、身体损害等]。甲方认为乙方应对此承担相应责任，双方因此产生纠纷。

乙方对甲方所述情况表示认可，但认为在医疗过程中已尽到合理诊疗义务，对于出现的不良后果，愿意基于人道主义等因素，与甲方协商解决纠纷。

二、双方责任认定经双方共同委托或协商指定的[鉴定机构名称]进行鉴定（如有），结合相关病历资料及实际情况，认定如下：

乙方在对患者的诊疗过程中，存在[具体的责任认定，如违反医疗规范、未尽到告知义务等]，该行为与患者出现的[不良后果]之间存在[一定的因果关系程度，如直接因果关系、主要因果关系等]。乙方应对患者的损害承担[相应比例，如X%]的责任。

三、赔偿项目及金额基于上述责任认定，乙方同意向甲方支付以下赔偿款项：

1.医疗费：乙方已支付患者在乙方处的全部医疗费用共计人民币[X]元，经核算，患者因本次纠纷后续还需产生的医疗费用预计为人民币[X]元，由乙方承担支付。乙方应于本协议签订后的[X]个工作日内，将该笔费用支付至甲方指定的银行账户（账户信息：开户银行[银行名称]，账号[具体账号]，户名[甲方姓名]）。2.误工费：考虑到患者因本次医疗纠纷导致无法正常工作，根据患者的工作收入证明及误工时间，乙方同意赔偿甲方误工费人民币[X]元。误工时间按照医院出具的休假证明，自[误工起始日期]至[误工结束日期]共计[X]天计算，患者月收入为人民币[X]元。乙方应在本协议签订后的[X]个工作日内支付该笔误工费。3.护理费：鉴于患者需要专人护理，乙方同意按照当地护工市场标准，赔偿甲方护理费人民币[X]元。护理期限为自[护理起始日期]至[护理结束日期]共计[X]天，每天护理费标准为人民币[X]元。乙方应于本协议签订后的[X]个工作日内支付该笔护理费。4.住院伙食补助费：按照患者实际住院天数[X]天，每天[X]元的标准计算，乙方应赔偿甲方住院伙食补助费人民币[X]元。乙方需在本协议签订后的[X]个工作日内支付此项费用。5.营养费：经双方协商，乙方同意赔偿甲方营养费人民币[X]元，用于患者在康复期间的营养补充。乙方应在本协议签订后的[X]个工作日内支付该笔营养费。6.残疾赔偿金（如构成残疾）：若患者经专业机构鉴定构成残疾，根据相关鉴定结论及当地人身损害赔偿标准，乙方应赔偿甲方残疾赔偿金人民币[X]元。乙方应在收到残疾鉴定报告后的[X]个工作日内支付该笔款项。残疾赔偿金的具体计算方式为：[详细计算依据，如受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。再乘以伤残赔偿指数[X]%]。7.精神损害抚慰金：考虑到本次医疗纠纷给患者及家属带来的精神痛苦，乙方同意赔偿甲方精神损害抚慰金人民币[X]元。乙方应在本协议签订后的[X]个工作日内支付该笔精神损害抚慰金。精神损害抚慰金的数额是综合考虑乙方的过错程度、损害后果、当地的司法实践等因素确定的。8.交通费：甲方因处理本次医疗纠纷及陪同患者就医等产生的交通费，乙方同意赔偿人民币[X]元。甲方应提供相关交通票据作为凭证，经乙方核实后，乙方应在本协议签订后的[X]个工作日内支付该笔交通费。9.住宿费（如有）：若甲方因处理纠纷需要在外地住宿，乙方同意赔偿甲方住宿费人民币[X]元。甲方需提供住宿发票等相关凭证，乙方在核实后，应于本协议签订后的[X]个工作日内支付该笔住宿费。

以上各项赔偿款项总计人民币[X]元（大写：[大写金额]）。

四、支付方式乙方应按照本协议约定的时间和金额，将赔偿款项支付至甲方指定的银行账户。如乙方逾期支付，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。

五、协议的履行与监督1.乙方应严格按照本协议约定履行赔偿义务。甲方应积极配合乙方完成相关手续的办理，提供真实、有效的资料。2.双方同意指定[监督人姓名]作为本次调解协议履行的监督人。监督人有权对乙方赔偿款项的支付情况及甲方相关配合情况进行监督，并协调解决履行过程中出现的问题。监督人应秉持公正、客观的原则履行职责。3.在协议履行过程中，如双方对协议内容有任何疑问或争议，应及时与对方沟通协商解决。如协商不成，可向本协议签订地的人民法院提起诉讼。

六、保密条款双方同意对在本次医疗纠纷调解过程中涉及的所有信息，包括但不限于患者病历资料、双方协商过程、赔偿金额等内容予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露相关信息，否则应承担由此给对方造成的损失。

七、协议的变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议与本协议具有同等法律效力。2.在本协议履行过程中，若出现下列情形之一，本协议可解除：双方协商一致同意解除本协议；因不可抗力等不可预见、不可避免的原因导致本协议无法履行或部分无法履行，且双方协商无法就解决方案达成一致；一方严重违反本协议约定，导致对方无法实现协议目的，守约方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。

八、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向本协议签订地的人民法院提起诉讼。

九、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式[X]份，甲乙双方各执[X]份，具有同等法律效力。2.本协议履行完毕后，双方就本次医疗纠纷再无其他争议。

甲方（签字或盖章）：__________________日期：______年____月____日

乙方（签字或盖章）：__________________日期：______年____月____日

监督人（签字）：_________________