常见急性腹痛的急诊处理

常见急性腹痛的急诊处理演讲人：医学生文献学习急性胃炎01一、定义定义急性胃炎是由病原体（如幽门螺杆菌）感染及其毒素等多种因素引发的急性胃黏膜炎症。二、临床特点发病情况：急性起病。症状表现：主要为上腹不适、隐痛，部分患者无症状。很多患者因突发呕血和/或黑便前来就诊。体征：体检时一般无异常发现，或仅存在上腹部轻微压痛。二、临床特点胃镜检查特征：急诊胃镜下可见弥漫分布的多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡，此为急性胃黏膜损伤的典型表现。应激导致的胃黏膜病损多集中在胃体、胃底部位由NSAIDs（非甾体抗炎药）或乙醇引发的病损则以胃窦部为主。时机：胃镜检查应在出血发生后的24-48小时内进行。这是因为相关病变（尤其是NSAIDs或乙醇引起的）可在短时间内消失，若延迟检查，可能难以明确出血病因。三、急诊处理预防措施针对服用NSAIDs患者：对于服用NSAIDs（特别是阿司匹林、吲哚美辛等）的患者，需针对其原发病及病因开展防治措施。可根据具体情况，选用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂（PPI）或米索前列醇来预防出血。处于急性应激状态患者：对于处于急性应激状态的患者，除积极治疗原发病外，通常需常规给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，也可选用具有黏膜保护作用的硫糖铝作为预防手段。三、急诊处理出血治疗：若患者已发生上消化道出血，需按照上消化道出血的治疗原则进行处理。一般会常规静脉应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，以促进病变愈合并实现止血目的。胃十二指肠溃疡急性穿孔02一、定义定义胃十二指肠溃疡活动期病变向深部侵蚀，穿破浆膜导致的穿孔多发生于幽门附近的胃十二指肠前壁是消化性溃疡最严重并发症

。二、临床特点病史与诱因：病人大多有溃疡病史，穿孔前数日腹痛加剧，存在情绪波动、过度疲劳等诱因。症状表现：在夜间空腹或饱食后，剑突下、上腹部突发剧烈疼痛，如撕裂或刀割般难以忍受。伴随面色苍白、冷汗、脉搏细速，以及恶心、呕吐症状，疼痛迅速蔓延至全腹。二、临床特点体征：患者仰卧位时不愿变动体位，腹式呼吸减弱或消失。腹肌紧张如“木板样”强直，全腹存在压痛、反跳痛。叩诊有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音明显减弱或消失。辅助检查：80%的病人立位X线检查能看到右膈下游离气体影，腹部CT可发现腹腔游离积气影。三、急诊处理非手术治疗适用人群：一般情况良好、年轻、主要脏器无病变、溃疡病史短、症状和体征较轻的空腹穿孔病人。治疗措施：采用胃肠减压、输液及抗生素治疗。若经6-8小时非手术治疗，病情加重，需立即手术。非手术治疗痊愈者，要做胃镜检查排除胃癌，幽门螺杆菌阳性者需接受标准化治疗。三、急诊处理手术治疗单纯穿孔修补术：操作简便，手术时间短，风险相对较小。根治性手术：包含胃大部切除术十二指肠溃疡穿孔时可行迷走神经切断加胃窦切除术、缝合穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术、高选择性迷走神经切断术等

。急性阑尾炎03一、病因与类型病因：由阑尾管腔阻塞及细菌入侵引发。类型：急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿。二、临床特点症状腹痛特点：典型表现为转移性右下腹痛，起始于上腹部，渐移至脐部，6-8小时后转移并固定在右下腹，部分患者发病即右下腹痛。不同类型阑尾炎腹痛有别单纯性阑尾炎为轻度隐痛化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛坏疽性阑尾炎为持续性剧烈腹痛穿孔性阑尾炎穿孔时腹痛暂减，腹膜炎发生后又持续加剧。其他症状：发病早期有厌食、恶心、呕吐，可有心率增快、发热等中毒症状，阑尾穿孔时体温达39-40℃。发生门静脉炎时，出现寒战、高热和轻度黄疸。二、临床特点体征压痛：右下腹压痛是常见重要体征，压痛点多在麦氏点，位置随阑尾变异而变。阑尾穿孔时，疼痛和压痛范围扩至全腹，但阑尾处压痛仍最明显。其他体征：反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失提示炎症加重。右下腹饱满，可扪及边界不清、固定的疼痛性包块，考虑阑尾周围脓肿。二、临床特点辅助检查血液检查：多数病人白细胞计数升高，可出现核左移。尿液检查：尿中出现少数红细胞，提示炎性阑尾靠近输尿管或膀胱。影像学检查：诊断不确定时，可选择腹部X线平片、超声、CT扫描等。三、急诊处理手术治疗原则：确诊后早期行阑尾切除术，术前用抗生素。不同类型处理：穿孔性阑尾炎切除阑尾，清理腹腔脓液或冲洗腹腔，放置引流阑尾周围脓肿无局限趋势时手术切开引流，阑尾显露方便可切除，根部完整单纯结扎，根部坏疽穿孔可行U形缝合关闭阑尾开口盲肠壁。急性阑尾炎04一、定义与分类定义：常见急腹症，可致肠管解剖与功能改变及生理功能紊乱，临床表现复杂。分类：依基本病因分机械性、动力性、血运性肠梗阻。二、临床特点腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，可见胃型低位及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹。停止排气、排便：完全性肠梗阻多无排气、排便，但高位肠梗阻早期梗阻下肠道残余物可排出某些绞窄性肠梗阻可排血性黏液便。二、临床特点腹痛：机械性肠梗阻呈阵发性绞痛，部位与梗阻区域相关，发作伴肠鸣音、肠型及蠕动波，听诊有气过水声等若腹痛转为持续性剧痛，警惕绞窄性肠梗阻。呕吐：高位肠梗阻呕吐频繁，为胃及十二指肠内容物低位肠梗阻呕吐迟且少，可呈粪样结肠梗阻晚期呕吐呕吐物棕褐或血性提示肠管血运障碍。二、临床特点体格检查：早期全身情况变化小，晚期或绞窄性肠梗阻有缺水征、中毒及休克表现。不同病因有对应体征，如机械性肠梗阻有肠型、肠鸣音亢进等绞窄性肠梗阻有固定压痛、腹膜刺激征等。二、临床特点实验室检查：缺水致血红蛋白浓度、血细胞比容升高，尿比重增高绞窄性肠梗阻中性粒细胞增加呕吐物、粪便中红细胞或隐血阳性提示肠管循环障碍，还需关注酸碱、电解质及肾功能状况。X线检查：立位或侧卧位可见液平面及胀气肠袢，空肠黏膜呈鱼肋骨刺状，结肠胀气在腹部周边并显示结肠袋形。三、临床诊断依据腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便症状，结合腹部体征，一般可诊断。X线检查对确定肠梗阻意义重大。需明确梗阻类型（机械性或动力性、单纯性或绞窄性等）及原因，为治疗提供依据。四、急诊处理治疗原则：纠正生理功能紊乱，解除梗阻，依肠梗阻类型、部位及病人全身情况选择治疗方法。一般治疗：胃肠减压减轻腹胀等依呕吐、缺水等情况纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡应用抗肠道细菌（含厌氧菌）抗生素防治感染和中毒可进行镇静、解痉等对症治疗，镇痛药使用遵循急腹症原则。四、急诊处理解除梗阻非手术治疗：适用于单纯性粘连性（尤其不完全性）、麻痹性、蛔虫或粪块堵塞、肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻及肠套叠早期。治疗时需严密观察，效果不佳则手术。治疗手段包括基础治疗、中医药、低压空气或钡剂灌肠等复位法。手术治疗：用于绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效者。手术以最短时间、最简单方法解除梗阻，恢复肠腔通畅，依病因、性质、部位及病人全身情况选择粘连松解术等手术方式。五、几种特殊的肠梗阻粘连性肠梗阻：由肠粘连或腹腔内粘连带引起，病因包括腹腔内手术等，诱因有肠道功能紊乱等。广泛粘连多致单纯性和不完全性肠梗阻，局限性粘连带易引发绞窄性肠梗阻。单纯性肠梗阻多采用非手术治疗，病情加重或怀疑绞窄性肠梗阻时应手术，反复频繁发作也考虑手术。肠扭转：肠管及其系膜沿系膜轴扭转致闭袢性肠梗阻，肠系膜血管受压，肠管易坏死、穿孔引发腹膜炎。小肠扭转多见于青壮年，饱食后剧烈活动为诱因，儿童发病与先天性肠旋转不良有关；乙状结肠扭转多见于老年男性，常有便秘习惯。五、几种特殊的肠梗阻肠套叠：肠管套入相连肠管腔内，与肠管解剖等因素有关，常见于小儿，多为回肠末端套入结肠。典型症状为腹痛、血便和腹部肿块。早期可空气等灌肠复位，中药治疗也适用于早期，复位失败等情况需手术。肠蛔虫堵塞：由蛔虫团等堵塞肠腔致单纯性机械性肠梗阻，多见于儿童，农村发病率高，多采用非手术疗法，中医药治疗效果好。急性胆囊炎05一、定义与病因定义：因胆囊梗阻引发的急性炎症性病变，分结石性与非结石性病因最常见病因是胆囊结石。二、临床特点症状腹痛：多在进食油腻食物后发作，起始为上腹中部剧烈绞痛，伴恶心、呕吐，之后转为右上腹持续性疼痛，可放射至右肩或右腰背部。全身症状：常伴畏寒、发热，发展为急性化脓性胆囊炎或合并胆道感染时，出现寒战、高热，甚至严重全身感染症状。部分病人有黄疸。二、临床特点体征：右上腹部压痛、肌紧张，墨菲征阳性，可触及肿大且有触痛的胆囊。病程长时，右上腹可触及边界不清的炎性肿块。辅助检查血常规：白细胞及中性粒细胞计数和/或百分比增高，严重时白细胞计数可超20×10⁹/L。其他：可有轻度至中度黄疸，部分病人伴急性胰腺炎。超声检查可见胆囊肿大、壁厚、胆石光团及声影、胆汁内沉淀物、胆囊收缩不良等。三、急诊处理非手术治疗支持治疗：全身支持，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。饮食与对症：禁食，解痉、镇痛。抗感染：使用抗生素，并严密临床观察。对伴发疾病，如老年人的心血管系统疾病、糖尿病等给予相应治疗。三、急诊处理手术治疗手术指征：发病在48-72小时内经非手术治疗无效或病情恶化有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎等并发症。手术方式：彻底手术为胆囊切除术。高危病人可在局部麻醉下先施行胆囊造口术，以减压和引流

。三、急诊处理手术治疗手术指征：发病在48-72小时内经非手术治疗无效或病情恶化有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎等并发症。手术方式：彻底手术为胆囊切除术。高危病人可在局部麻醉下先施行胆囊造口术，以减压和引流

。急性梗阻性化脓性胆管炎06一、定义与病因定义：又称急性重症胆管炎。病因：主要因胆管结石与胆道感染引发，肝内、外胆管的炎症性狭窄也是重要因素，基本病理改变为胆道梗阻及感染。二、临床特点症状：急性起病，右上腹痛，常合并寒战、发热和黄疸，可快速进展出现休克和意识障碍。体温达39-40℃，脉搏和呼吸增快。体征：有明显腹膜刺激征，肝大且有触痛，胆囊肿大。病情凶险，病人可在数小时内昏迷甚至死亡。二、临床特点辅助检查血液检查：白细胞计数及中性粒细胞计数升高，核左移，胞质内出现中毒性颗粒。血清胆红素、丙氨酸转氨酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）升高。影像学检查：超声、CT能显示肝大、肝内胆管及胆总管扩张，胆管内结石、虫体及肿瘤影像内镜逆行胰胆管造影（ERCP）及经皮肝穿刺胆管造影（PTC）可精准显示梗阻部位及结石、虫体、肿块等情况。三、急诊处理一般治疗：抗感染治疗，补充血容量，必要时使用解痉镇痛药、血管活性药物、糖皮质激素，纠正代谢性酸中毒，预防急性肝、肾功能衰竭。介入治疗：采用经内镜鼻胆管引流术（ENBD）、经皮肝穿刺胆道引流术（PTBD）等方式。手术治疗：原则为操作简便，尽早解除梗阻、迅速减压、保证胆汁引流通畅。手术方法主要是胆总管探查、T形管引流。中西医结合治疗：配合内服中药治疗。急性胰腺炎07一、定义与分类定义：因胰腺消化酶激活后对胰腺自身及其周围脏器产生消化作用引发的炎症性疾病。分类按临床特点：分为轻型急性胰腺炎与重症急性胰腺炎。按病理：分为急性水肿性胰腺炎与急性坏死性胰腺炎。按病因：有酒精性、胆源性、高脂血症性、损伤性、药物性及妊娠性急性胰腺炎等。二、临床特点症状：突发剧烈腹痛，伴有腹胀、恶心、呕吐、发热、黄疸。体征轻型：仅有轻度腹胀，上腹中或偏左有压痛。重症：出现压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎体征，还可有心动过速、血压下降等休克表现，以及腰部水肿伴皮肤青紫（Grey-Turner征）、脐部青紫（Cullen征）。二、临床特点辅助检查血液检查：血、尿淀粉酶测定是主要诊断手段之一。血钙降低超过2.0mmol/L（8mg/dl）与血糖升高超过11.1mmol/L（200mg/dl）提示病情危重。白细胞计数、动脉血气分析对病情分期有意义。影像学检查：超声、CT及MRI可显示病变程度，用于病情严重程度分级及预后判断。三、急诊处理非手术治疗禁食、胃肠减压：减少胰液分泌，减轻腹胀。解痉、镇痛：缓解疼痛症状。抑制胰液分泌及抗胰酶药物应用：控制病情进展。支持治疗：维持身体基本生理需求。预防感染：防止感染加重病情。中药治疗：辅助治疗。重症监护及器官功能支持：针对重症患者维持器官功能。血液滤过治疗：改善体内环境。三、急诊处理手术治疗：适用于胆道有梗阻、病情发展快、非手术治疗无效者。手术内容包括解除胆道梗阻、腹腔灌洗、胰腺床引流以及胰腺坏死组织清除等。异位妊娠08一、定义与类型定义：受精卵在子宫体腔以外着床的情况。类型：依据受精卵在子宫体腔外种植部位不同，分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等，是孕产妇主要死亡原因之一。二、临床