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文档简介

故意伤害调解协议书范本

甲方（受害人）：张三，性别：男，出生日期：1970年1月1日，身份证号码联系电话住址：北京市朝阳区XX路XX号。

乙方（侵权人）：李四，性别：男，出生日期：1980年2月2日，身份证号码联系电话住址：北京市海淀区XX街XX号。

鉴于乙方于2023年4月1日因个人纠纷对甲方实施了故意伤害行为，导致甲方身体受伤，双方经过协商，本着公平、自愿的原则，就此事达成如下调解协议：

一、事实确认

1.1双方确认，乙方于2023年4月1日在北京市朝阳区XX路XX号附近因个人纠纷对甲方实施了故意伤害行为。

1.2双方确认，甲方因此次伤害行为遭受了身体伤害，并产生了医疗费用、误工费等损失。

1.3双方确认，乙方对上述伤害行为表示悔意，并愿意承担相应的法律责任和赔偿责任。

二、赔偿条款

2.1乙方同意一次性支付甲方赔偿金人民币壹拾万元整（￥100,000.00），作为对甲方因伤害行为所产生的医疗费用、误工费、精神损害抚慰金等全部损失的赔偿。

2.2上述赔偿金乙方应于本协议签订之日起三个工作日内支付至甲方指定的银行账户，账户信息如下：

开户行：中国工商银行北京分行

账号：621226020000123456

户名：张三

2.3甲方收到赔偿金后，应向乙方出具收款收据，并在收据上注明收款金额及用途。

三、责任免除

3.1甲方收到赔偿金后，双方因本次故意伤害行为所产生的一切民事责任均告解除，甲方不得再就此事向乙方主张任何权利。

3.2甲方放弃对乙方提起刑事附带民事诉讼的权利，同时放弃对乙方提起其他任何形式的民事诉讼的权利。

3.3甲方承诺，收到赔偿金后不再追究乙方的任何法律责任，包括但不限于刑事责任、行政责任和民事责任。

四、保密条款

4.1双方应对本协议的内容及调解过程中所知悉的对方的个人信息、商业秘密等保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

4.2违反保密条款的一方，应赔偿对方因此遭受的一切损失，并承担相应的法律责任。

五、违约责任

5.1如乙方未按本协议约定支付赔偿金，每逾期一日，应向甲方支付未付赔偿金千分之五的违约金。

5.2如甲方违反本协议约定，再次向乙方主张权利或提起诉讼，应向乙方支付违约金人民币贰万元整（￥20,000.00）。

六、争议解决

6.1本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

6.2因解决争议所产生的诉讼费用、律师费用等合理费用，由败诉方承担。

七、协议生效

7.1本协议自双方签字盖章之日起生效。

7.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

八、其他

8.1本协议未尽事宜，双方可另行协商解决，并以书面形式作为本协议的补充，与本协议具有同等法律效力。

8.2本协议的修改和补充，须经双方协商一致，并以书面形式确认。

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