危重患者营养治疗的关键问题2025

危重患者营养治疗的关键问题2025实用的瑞士EFFORT试验及其二次分析表明，营养保健不仅可以减少并发症，还可以显著提高整个试验人群和有营养不良风险的内科患者亚群的生存率。然而，尽管经过了50多年的严格研究，但对于危重患者来说，此类证据仍然难以捉摸。除了一项无法重现的手术患者严格控制血糖的试验外外，没有一项针对危重患者进行任何营养干预的试验显示出显著如此多试验的令人不安的结果引发了一场关于死亡率的全面讨论。对生活质量和功能参数的关注逐渐加强，甚至达到了将它们视为主要结果参数的程度。此外，正在严格审查随机对照试验的疗效设计，并提出了适应性或实用设计作为替代方案。然而，一项国际Delphi共识过程得出结论，30日和90日的生存率以及身体机能仍然是最重要的结局参数。在承认功能参数的重要性的同时，当务之急是质疑为什么增强危重患者的预后被证明比内科患者更具挑战性。考虑到与危重疾病相关的高风险似乎为治疗干预提供了比医疗条件更多的机会，这一点尤其令人鉴于营养学会对能量和蛋白质供应的时间和数量提出了不同的建议，我们对喂养危重病人的理解在避免哪些做法而不是实施什么方面取得了更大的进步。有鉴于此，个人作者和学会制定了研究议程，其中包括对旨在加强营养保健的未来研究的宝贵建议.认识到这些贡献，我们提出了我们认为对未来研究至关重要的另外五个关键问题。我们提出这些建议不是无视他人的建议，而是谦卑地补充它们。问题#1:危重病人的分解代谢不是营养问题Cuthbertson在其关于休克后新陈代谢所谓的“流动期”,氮损失为每天23克，相当于144克蛋白质或600克瘦肉。近40年后，对氮损失和能量消耗的连续测量证实了高达28克/天的氮损失，同时高达900克的瘦体重(主要是肌肉)的损失被认为是外科治疗的最大挑战，会导致感染、康复时间延长和死亡率上升。鉴于这些不良后果，人们创造了“脓毒症自噬”一词，为一种普遍观点，在众多医疗服务提供者中一直沿用至今。根据这一概念，Elwyn报告的一项试验表明，在输注58.5千卡/千克葡萄糖的情况下，患者可获得正氮平衡。这些发现强化了输注4000-5000千卡葡萄糖的普遍做法，导致“高营养”一词成为肠外营养的同义词[。Heyland于1998年进行的一项荟萃分析显示，危重病人的死亡率风险明显更高(RR1.78,P=0.03),这一发现标志着高营养时代的结束，因此这一策略可被视为历史性的。然而，金尼早在1970年就提出假设，认为能量需求的增加不足以解释主要发生在肌肉中的分解代谢反应。他的假设是正确的：智人的进化始于200070年前。在这20万年中，没有重症监护，也没有肠内或肠外营养，因此无法喂养任何危重病人。为了满足急性期反应、感染控制、伤口愈合和糖元生成对蛋白质合成所需的氨基酸的增加需求，唯一的方法就是依靠体内的底物，即主要由肌肉的蛋白质分解所提供的氨基酸。根据这一原理，肌肉的特点是为肝脏的蛋白质合成提供氨基酸。同时，由于在这种情况下葡萄糖是一种相当稀缺和宝贵的分子，进化必然导致胰岛素抵抗的产生，这就限制了葡萄糖的使用，使其只能在依赖胰岛素的器官中代谢，而不需要依赖胰岛素的葡萄糖转运体。因此，在这种外源性营养供应不足的状态下，分解代谢必须被视为进化过程中的一项杰出发明，它挽救了数百万人的生命。然而，这与健康人面对饥饿时的反应截然相反。对健康人来说，饥饿意味着减少能量消耗和蛋白质周转，以尽量减少蛋白质的损失。这种策略可以有效地节约资源，延长生存时间。正如我们今天所理解的，这种代谢反应的转换，即蛋白质和能量代谢的增加而不是饥饿引起的减少，是通过体液和细胞因子 相过程中进行的。这相当于一种炎症反应，其强度与结果相关。由于这种新陈代谢调节的目的是在没有外源性食物供应的情况下增加蛋白质的周转和能量消耗，因此它事实上使分解代谢与外源性治疗脱钩。因此，即使在今天，营养疗法也几乎无法抑制分解代谢，这也就不足为奇了。因此，对危重病人的大量研究表明，外源性葡萄糖或蛋白质尽管有最佳的现代营养支持，病人也可能在20天内体重减轻20千克(每天1千克)。此外，研究还表明，细胞因子谱不会因营养而改变。因此，新出现的证据越来越多地证实了这样一种观点，即急性期完全进食会减少自噬，产生的有害影响多于有益的次要结果进一步支持了这一推论，该试验表明，即使在CRP>100mg/L的非重症患者(即炎症患者)中，营养疗法也失去了其有益作用。鉴于这些事实，我们认为未来有关急性期的研究应减少对营养问题的关注，而应遵循癌症恶病质方面的显著见解。最近的一项研究表明，使用针对生长分化因子15(GDF15)的人源化单克隆抗体进行为期12周的治疗，可显著改善体重和整体活动水平。我们应进一步了解危重病中分解代谢过程的分子过程，并应致力于开发更新、更有效的免疫调节疗法，其中细胞因子抗体和来自w-3脂肪酸的促分解介质最具潜力。此外，还应该改进床旁免疫学检查。问题2:在急性期，测量的能量消耗不应作为营养目标测量，随后在20世纪80年代和90年代又开发了其他设备。这些进步促进了氧消耗量和二氧化碳产生量的测量，即使是机械通气的病人也不例外。因此，确定大多数重症患者的能量消耗变得可行。因此，现在大多数指南都建议使用间接热量测定法作为确定患者能量需在危重症急性期至少每隔一天测量一次。这些测量结果随后被用作营养目标。尽管做出了这些努力，这些试验取得的成功仍然有限：这些试验中最广泛的是国际TICACOS试验，对399名遵守方案的患者进行了评估。该试验在死亡率、感染率、手术必要性、透析要求、通气时间、重症监护室住院时间和总体住院时间等几个关键方面均未显示出明显差异。在90天死亡率方面并未观察到这种降低，而且在院内感染率方面也Fraipont和Preiser于2013年发表的一篇论文可能已经找到了这些令人失望的结果的原因。他们推测，在危重病的最初几天，过度喂养的风险可能会更高，因为内源性非抑制性热量产生相当于测量能量消耗的50%-75%。他们总结道“遗憾的是，由于内源性热量的产生没有量化，因此不能仅通过确定能量消耗(EE)来推断热量需求"。国际间接量热法多中心研究小组(ICALIC)于2017年发表的一篇最近的社论和指南都对这一特殊方面给予了关注，它们都主张使用间接热量测定法，同时提出了不同比例和时间段的升温方法。我们强烈主张使用间接热量测定法，因为纵向测量耗氧量和能量消耗可作为评估疾病不同阶段的宝贵工具，并可发现后期阶段不断加剧的高代谢。然而，在急性期，营养目标应该是测量到的能量消耗与内源性底物生成之间的差值。在对内源性生成的确切数量和持续时间缺乏精确了解的情况下，任何未经证实的25千卡/千克体重的百分比都可能与任何未经证实的精确测量值的百分比一样有效。问题3:应量化内源底物的产生因此，第三个也是我们认为非常重要的研究课题应该是量化内源性底物的产生。从20世纪70年代到90年代，研究人员对内源性葡萄糖生成、蛋白质分解和脂肪分解进行了广泛研究，结果一致发现，与健康志愿者相比，危重病人的内源性葡萄糖生成、蛋白质分解和脂肪分解显著增加。虽然在重症医学之外，葡萄糖生成仍然是一个备受争议的话题，有无数的实验程序，但重症医学科学界似乎对这一话题考虑到上述背景，有必要强调洛桑研究小组的贡献，该小组提供了有关重症患者葡萄糖生成的关键研究成果。在1998年进行的一项开创(EGP)的影响。该研究涉及16名重症患者，主要是多发性创伤患者，他们接受了为期5天的喂养方案，其中包括75%葡萄糖和25%U-13C葡萄糖确定葡萄糖显现率(GRa),并根据GRa和外源葡萄糖输注之间的差值计算EGP。值得注意的是，即使TPN-G中的葡即3.1mg/kg/min。鉴于TPN-G组的平均体重为80.8千克，这一数值相当于每天产生361克葡萄糖，相当于1442千卡热量，占该组当天测量能量消耗的74%。2019年，同一研究小组的Berger等人发表了瑞士SPN-1试验的复制试验。23名机械通气患者在第三天时仅通过肠内营养获得的能量不足其能量目标的60%,他们从第四天起被随机分配接受补充肠外营养(SPN)或继续接受肠内营养(EN)。这项试验研究的目的是通过在第4天和第9天使用示踪同位素和检测受刺激的外周血单核细胞，进一步阐明这种营养疗法对代谢和免疫学的影响。有趣的是，研究结果表明，该疗法对营养参数的影响微乎其微，但却显著增强了免第4天，EN组的EGP中位数为205克/天，而SPN组为155克/天(p=0.04)。第4天的结果很难解释，因为这一天刚刚开始补充PN,这意味着其他因素可能是造成此时EGP显著差异的潜在原因。然而，值得注意的是，即使在全喂养至少4天后，到第9天，千卡，第9天为508千卡)分别占当天测量能量消耗的33%和27%。由于此类示踪检查的复杂性，它们不太可能成为常规床旁检查项目。因此，临床医生面临的挑战仍然是确定能指示EGP程度的替代参数。在这方面，同一研究小组再次取得了重大进展。在一项探索性分析中，Udin等人努力从上述研究中找出预测患者EGP和糖代谢(GNG)的指标。他们发现，在第4天，EGP和GNG具有不同的决定因素，而到了第10天，GNG等于EGP。在第10天，预测GNG的最强指标是VO2和VCO2,这表明GNG可能与炎症有关。第5-9天的累计胰岛素剂量也被认为本文的结论主张在更大规模的研究中进一步探讨这一主题，希望这一然而，研究EGP和GNG并不是唯一的重点。早在20世纪60年代末，在进行了大量动物实验后，就有报道称革兰阴性感染患者的甘油三酯(TG)和/或游离脂肪酸(FFA)水平升高。随后通过注入同位素示踪剂对脓毒症或创伤患者或烧伤儿童的脂肪分解进行量化的研究均发现TG和FFA的周转率增加。在一项涉及五名重症患者的研究中，Klein等人发现患者脂肪分解释放的潜在能量高达2675千卡/天，远远超过了1856千卡/天的能量消耗测量值。近期有关脂肪分解和临界条件下脂肪组织新陈代谢的文献十分有限。不过，通过对脂肪组织进行微透析获得了新的认识，但这些研究都无法进一步阐明脂肪组织脂肪分解所释放能量的定量方面。遗憾的是，也没有研究试图找到代用参数来估算脂肪分解量和内源性脂质提供的能量。的分解代谢增强。然而，如前所述，这种蛋白质分解的目的并不是能量代谢，而是为急性期蛋白质的从头合成、伤口愈合、感染控制和糖代谢提供氨基酸。因此，将这些氨基酸的数量归因于内源性供能是不正确的。尽管如此，在所有这些研究中，可以明显看出，除了这种新蛋白质合成外，这些氨基酸中的很大一部分也被代谢为能量，氮损失的增加就证明了这一点。尿氮的数量不仅与分解代谢的速度成正比，而且还代表了代谢为能量的氨基酸的数量。这一数量也可被视为内源性提供的能量。目前，只有少数研究测量了尿氮(UN)或尿素氮(UUN),Allingstrup等人的EAT-ICU试验就是其中之一。他们评估了每天质消耗量。在研究组中，测得的蛋白质代谢量中位数为1.63克/千克/天。鉴于平均体重为78千克，这相当于每天摄入127克蛋白质，相当于每天摄入509千卡热量，或相当于每天摄入2069千卡热量的25%。在早前的一项观察性研究中，同一作者发现蛋白质的平均代谢量为每天120克。的任何大幅增加(如果存在),都可以作为重要参数，而不是用来估算蛋白质需求量，而是用来评估分解代谢。这种测量可采用与血清尿素氮相同的经济有效的实验室检测方法，只需收集24小时尿量即可。至于使用哪种等式来补偿未测量的氮损失，这个问题并不那么重要，因为尿素氮的每日相对增量或减量已经提供了分解代谢增减的估计值。UUN排泄也应作为外源性营养的指导工具加以研究。由于UUN的排泄与蛋白质的释放相关，因此它也可以作为内源性底物生产总量的总结这些研究，我们已经证明，内源性葡萄糖生成、脂肪分解和蛋白质分解产生的总能量可能比一般假设的更高和更持久。此外，它在不同的日子和不同的病人身上表现出显著的差异性。因此，我们强烈建议在这一领域开展进一步研究，并开发适当的替代参数，因为这对改善危重病人急性期的营养治疗至关重要。问题4:任何研究设计都应考虑生物和临床数据即使是最近进行的比较能量和/或蛋白质水平高低的试验，最晚也是在第四天提供较高的能量和/或蛋白质，但有一个例外：Dresen等人进行的试验。该试验是研究设计考虑临床数据的一个范例。该试验包括症反应持续减轻，表现为降钙素原、C反应蛋白浓度和白细胞数量降低；对液体复苏的需求减少；儿茶酚胺的使用减少。患者被随机分配到每天每公斤体重摄入1.8克或1.2克蛋白质。主要结果参数是股四头肌肌层厚度(QMLT),随着时间的推移，两组的QMLT都有所下降(P<0.001),显示出一种趋势，但蛋白质剂量越高，改善越不明显。这项试验提供了两个重要的经验：首先，在危重病肌肉质量持续下降，而外源性氨基酸的提供并不能完全缓这一发现与其他报道的数据一致，表明腿部肌肉在第35天之前并未达到中性蛋白质平衡。其次，由于功率计算过于乐观，预测提供更多氨基酸会使肌肉损失减少50%,导致试验功率不足。我们坚信，任何仅依赖重症监护室治疗天数而忽视生物和临床数据的研究设计都不足以辨别任何营养策略的有效性。对此类试验进行元分析可能会产生严重误导。因此，深入了解内源性底物的产生和氨基酸的释此外，观察性研究强调了脓毒症和肾功能损害对患者预从而证明了疾病类型的重要性。此外，按体重计算蛋白质剂量可能不足以用于研究不同蛋白质剂量效果的试验。最近的PRECISE试验就说明了这一点，其结果显示女性和男性之间存在显著差异。我们支持问题5:对康复阶段给予适度关注过去几十年来，脓毒症、肺损伤或外伤患者在急性期的死亡率持续下降。然而，与这一积极趋势相抵消的是重症监护室出院后死亡率的上升，五年内的死亡率可能是最初死亡率的三倍。这种令人担忧的情况引发了人们对危重病后预后的日益关注，大量文献集中于恢复和康复阶段。尽管研究范围不断扩大，包括在普通病房的恢复阶段或随后在专业中心或家中的康复阶段，但明显缺乏对营养干预的关注。在营养状态，营养干预可能会给这一阶段带来巨大益处，因此这一点尤为不利。现有研究主要证实，病人主要靠口服喂养，而这种口服营养一般无法提供足够的能量或蛋白质]。过早拔除鼻胃管、食欲下降以及与危重疾病相关的虚弱被认为是导致营养不足的主要因素。由于每天损失的瘦体重可达0.8-0.9千克，许多重症监护室幸存者发现自己的情况与明尼苏达州实验的32名参与者相似，他们在24周内损失了24%的体重和17%的去脂体重。在为期12周的限制性康复训练后，一些参与者进入了非限制性康复训练阶段，他们在两周内每天摄入7000-10,000千卡热量，然后稳定在每天摄入3200-4500千卡热量。根据这些数据，Wischmeyer得出结论：“一个体重70公斤的健康人，在体重大幅下降后，平均每天需要摄入4000-5000千卡热量，持续6个月至2年，才能完全恢复失去的肌肉质量和体重”。因此，恢复瘦体重是应对危重病后遗症的基本要求：肌肉无力、功能障碍和活动受限。因此，在开始阶段以及恢复和康复阶段，必须对身体成分进行测定。应将恢复的瘦体重作为康复程序的目标。遗憾的是，这种做法并不常见。因此，患者的能量消耗至关重要。这种情况是间接热量测定法的最佳适应症，因为它可以诊的增加]。然而，在患者进行剧烈运动的情况下，患者的总能量消耗(TEE)与静息能量消耗(REE)有很大差异。通过测量体内脂肪总量、体内蛋白质总量和体内糖原总量的变化，Uehara计算出创伤患者在康复第二周的总能量消耗为59