医院感染暴发报告及处置管理规范

医院感染暴发报告及处置管理规范一、总则（一）目的为规范医院感染暴发报告及处置工作，有效预防和控制医院感染暴发，保障医疗安全，制定本规范。

（二）适用范围本规范适用于各级各类医院发生的医院感染暴发报告及处置。

（三）定义1.医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2.疑似医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

二、职责分工（一）医疗机构1.医疗机构应当建立医院感染暴发报告管理责任制，明确法定代表人、主要负责人、分管负责人及相关部门和人员的职责，做到责任到人。2.医院感染管理部门具体负责医院感染暴发报告及处置的管理工作，履行以下职责：对医院感染暴发进行监测、预警，及时发现医院感染暴发的危险因素，采取有效措施预防和控制医院感染暴发。负责医院感染暴发事件的报告工作，对报告的真实性、准确性和完整性负责。组织调查核实医院感染暴发事件，提出控制措施并组织实施。及时总结医院感染暴发事件的经验教训，提出改进措施，持续改进医院感染管理工作。3.临床科室负责医院感染暴发的报告和初步调查，积极配合医院感染管理部门进行调查和处置，落实控制措施。

（二）卫生行政部门1.负责辖区内医院感染暴发报告及处置的监督管理工作。2.接到医院感染暴发报告后，及时组织专家进行调查，指导医疗机构采取有效措施进行处置，并按照规定向上级卫生行政部门报告。

三、报告程序与时限（一）报告程序1.当临床科室发现医院感染暴发或疑似医院感染暴发时，经治医师应当及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，科室负责人应当于2小时内向医院感染管理部门报告。2.医院感染管理部门在接到报告后，应当立即进行初步核实和评估，对确认的医院感染暴发或疑似医院感染暴发，应当于2小时内向主管院长和医务科报告，并同时向所在地县级卫生行政部门报告。3.医疗机构发生10例以上的医院感染暴发、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染暴发、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染暴发时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

（二）报告时限1.医院感染暴发报告实行属地管理、分级报告制度。2.医院感染暴发报告时限严格按照有关规定执行，不得瞒报、漏报、迟报。

四、调查与处置（一）调查原则医院感染暴发调查应遵循边调查、边采取控制措施，及时总结经验教训，防止事件蔓延的原则。

（二）调查方法1.现场调查对医院感染暴发事件进行现场调查，了解感染病例的基本情况、发病时间、临床表现、诊疗过程、感染部位、实验室检查结果等。查阅相关病历、检验报告、护理记录等资料，核实感染病例的诊断和感染情况。对感染病例的病房、诊疗区域、医疗器械、消毒隔离措施等进行现场查看，查找感染源、感染途径和危险因素。2.病例对照研究选择感染病例作为病例组，按照一定的条件选择未感染病例作为对照组。比较病例组和对照组在暴露因素方面的差异，分析暴露因素与医院感染暴发的关联强度。3.队列研究选择一定数量的暴露人群和非暴露人群作为研究对象。随访观察两组人群的发病情况，比较两组人群医院感染的发生率，分析暴露因素与医院感染暴发的关系。

（三）调查内容1.基本情况包括医院名称、地址、性质、规模、床位数量、科室设置等。2.感染病例情况感染病例的姓名、性别、年龄、职业、住院号、入院时间、诊断、感染部位、发病时间、治疗情况等。对感染病例进行详细的个案调查，填写医院感染病例个案调查表。3.诊疗活动情况感染病例的诊疗过程，包括手术、侵入性操作、使用的医疗器械、药物等。对感染病例使用的医疗器械进行追溯，了解其来源、消毒灭菌情况、使用过程等。4.环境卫生学监测对感染病例所在病房、诊疗区域的空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测，检测结果应符合《医院消毒卫生标准》的要求。对感染病例使用的医疗器械、消毒用品等进行微生物学检测，查找感染源。5.人员情况参与诊疗活动的医务人员的基本情况、工作经历、培训情况、操作规范等。对医务人员进行访谈，了解其在诊疗过程中的操作流程、消毒隔离措施执行情况等。

（四）感染源调查1.寻找可能的感染源对感染病例的临床表现、实验室检查结果、诊疗过程等进行综合分析，寻找可能的感染源，如患者自身的病原体、医疗器械、消毒用品、环境等。对感染病例使用的医疗器械进行调查，了解其消毒灭菌情况、使用过程、维护保养等，查找是否存在污染环节。对感染病例所在病房的环境进行调查，包括空气、物体表面、水等，检测是否存在病原体污染。2.确定感染源通过调查分析，确定感染源的种类、来源、传播途径等，为制定控制措施提供依据。

（五）感染途径调查1.分析感染途径根据感染病例的临床表现、诊疗过程、环境卫生学监测结果等，分析感染途径，如空气传播、飞沫传播、接触传播、血液传播、医疗器械污染等。2.查找传播环节对感染途径中的各个环节进行调查，查找是否存在薄弱环节，如消毒隔离措施执行不到位、医疗器械使用不当、环境卫生状况差等。

（六）危险因素调查1.识别危险因素通过对感染病例的诊疗过程、人员情况、环境卫生学监测结果等进行分析，识别可能导致医院感染暴发的危险因素，如患者自身因素、医务人员因素、环境因素、医疗器械因素等。2.评估危险因素对识别出的危险因素进行评估，确定其与医院感染暴发的关联强度和危险程度，为制定控制措施提供依据。

（七）控制措施1.控制感染源对感染患者进行隔离治疗，根据病原体的种类和药敏试验结果，选用敏感抗菌药物进行治疗。对感染源进行彻底消毒和处理，对感染患者使用过的医疗器械、物品等进行严格的消毒灭菌，对感染患者的排泄物、分泌物等进行无害化处理。2.切断传播途径加强医院的消毒隔离工作，严格执行无菌技术操作规程，对病房、诊疗区域等进行定期消毒，对空气、物体表面、医务人员手等进行监测，确保消毒质量。根据感染途径的不同，采取相应的防护措施，如空气传播时采取空气隔离措施，飞沫传播时采取飞沫隔离措施，接触传播时采取接触隔离措施等。3.保护易感人群对易感人群进行监测，如免疫功能低下的患者、长期使用抗菌药物的患者等，及时发现和处理感染隐患。对医务人员进行培训，提高其医院感染防控意识和技能，严格执行消毒隔离措施，避免交叉感染。根据医院感染暴发的情况，必要时对易感人群进行预防性用药或疫苗接种。

（八）效果评价1.评价指标医院感染发病率：指在一定时期内，住院患者中发生医院感染新病例的频率。医院感染患病率：指在一定时期内，住院患者中存在医院感染病例的频率。医院感染漏报率：指医院感染病例漏报数与已报病例数之比。消毒灭菌合格率：指消毒灭菌后物品或环境的微生物检测合格数与检测总数之比。2.评价方法定期对医院感染暴发事件的控制效果进行评价，采用回顾性调查和前瞻性监测相结合的方法。比较医院感染暴发事件发生前后的医院感染发病率、患病率、漏报率等指标，评估控制措施的效果。对消毒灭菌质量进行监测，评价消毒隔离措施的执行情况。3.持续改进根据效果评价结果，总结经验教训，针对存在的问题，及时调整控制措施，持续改进医院感染管理工作。

五、培训与演练（一）培训1.医疗机构应当定期对医务人员进行医院感染暴发报告及处置知识的培训，提高其医院感染防控意识和能力。2.培训内容应当包括医院感染暴发的定义、报告程序、调查方法、控制措施、效果评价等。3.培训方式可以采用集中授课、专题讲座、案例分析、模拟演练等多种形式。

（二）演练1.医疗机构应当定期组织医院感染暴发应急演练，提高应对医院感染暴发事件的应急处置能力。2.演练内容应当包括医院感染暴发的报告、调查、控制、协调等环节，模拟真实的医院感染暴发场景。3.演练结束后，应当及时总结经验教训，针对演练中存在的问题，进行整改和完善，不断提高应急处置水平。

六、监督与管理（一）卫生行政部门监督管理1.卫生行政部门应当对医疗机构的医院感染暴发报告及处置工作进行监督检查，定期或不定期对医疗机构进行抽查。2.监督检查内容包括医院感染暴发报告制度的建立和执行情况、调查处置工作的开展情况、控制措施的落实情况、效果评价情况等。3.对违反本规范的医疗机构，卫生行政部门应当责令其限期整改，逾期不改的，依法予以处罚。

（二）医疗机构内部管理1.医疗机构应当建立健全医院感染暴发报告及处置工作的内部管理制度