心衰病慢性心力衰竭中医诊疗方案

心衰病慢性心力衰竭中医诊疗方案（一）疾病诊断1.西医诊断标准参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》，根据患者有基础心血管疾病史，出现呼吸困难、乏力、液体潴留（水肿、颈静脉怒张、肝大、体重增加等）等临床表现，结合BNP/NTproBNP升高、心脏超声提示心脏结构和功能改变等进行诊断。左心衰竭：以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现，可出现劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等，肺部可闻及湿啰音等。右心衰竭：以体循环淤血为主要表现，可出现颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等。全心衰竭：同时存在左、右心衰竭的表现。2.中医诊断标准参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南·心系病分册》。主症：心悸、气短、乏力、动则加剧，呼吸困难，不能平卧，尿少，肢体水肿。次症：面色苍白或晦暗，唇甲青紫，脘腹胀满，食欲不振，腰膝酸软。舌脉：舌质淡胖或紫暗，苔白腻或黄腻，脉沉细、结代或细数。凡具备主症2项及以上，次症2项及以上，结合舌脉即可诊断。（二）证候诊断1.心肺气虚证主症：心悸，气短，活动后加重，自汗。次症：面色淡白，神疲乏力，咳嗽，咯痰清稀。舌脉：舌质淡，苔薄白，脉弱。2.气阴两虚证主症：心悸，气短，乏力，自汗，盗汗。次症：心烦失眠，口干咽燥，手足心热。舌脉：舌红少苔，脉细数。3.心肾阳虚证主症：心悸，喘促，不能平卧，下肢水肿，畏寒肢冷。次症：腰膝酸软，面色苍白或晦暗，唇甲青紫。舌脉：舌质淡胖或紫暗，苔白滑，脉沉细或结代。4.气虚血瘀证主症：心悸，气短，乏力，面色晦暗，唇甲青紫。次症：胸部刺痛，痛处固定不移，入夜尤甚，胁下痞块。舌脉：舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉涩或结代。5.痰饮阻肺证主症：喘促，咳嗽，咯痰量多、色白质黏或呈泡沫样。次症：心悸，气短，不能平卧，脘痞腹胀，纳少。舌脉：舌质淡，苔白腻或黄腻，脉滑。二、治疗方法（一）辨证论治1.心肺气虚证治法：补益心肺。方剂：养心汤合补肺汤加减。常用药：人参、黄芪、茯苓、茯神、当归、川芎、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子、炙甘草、桑白皮、紫菀、黄芪、党参、熟地、五味子、桑白皮、紫菀、白术、茯苓、陈皮、半夏。加减：若自汗甚者，加煅龙骨、煅牡蛎固表止汗；咳嗽明显者，加百部、款冬花止咳化痰。2.气阴两虚证治法：益气养阴。方剂：生脉散合炙甘草汤加减。常用药：人参、麦冬、五味子、炙甘草、生地、阿胶、麻仁、桂枝、生姜、大枣。加减：若失眠多梦较甚者，加酸枣仁、柏子仁养心安神；潮热盗汗明显者，加知母、黄柏清虚热。3.心肾阳虚证治法：温补心肾。方剂：参附汤合右归丸加减。常用药：人参、附子、肉桂、熟地、山药、山茱萸、枸杞、菟丝子、鹿角胶、杜仲、当归。加减：若水肿甚者，加茯苓、泽泻、车前子利水消肿；喘促不能平卧者，加葶苈子、苏子降气平喘。4.气虚血瘀证治法：益气活血。方剂：补阳还五汤加减。常用药：黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁。加减：若胸痛甚者，加延胡索、郁金活血止痛；心悸较甚者，加龙骨、牡蛎重镇安神。5.痰饮阻肺证治法：化痰降气，健脾利水。方剂：葶苈大枣泻肺汤合苓桂术甘汤加减。常用药：葶苈子、大枣、茯苓、桂枝、白术、甘草。加减：若痰黄黏稠者，加黄芩、胆南星清热化痰；脘痞腹胀明显者，加厚朴、枳壳行气除胀。（二）中成药1.芪苈强心胶囊功能主治：益气温阳，活血通络，利水消肿。用于冠心病、高血压病所致轻、中度充血性心力衰竭证属阳气虚乏，络瘀水停者，症见心慌气短，动则加剧，夜间不能平卧，下肢浮肿，倦怠乏力，小便短少，口唇青紫，畏寒肢冷，咳吐稀白痰。用法用量：口服，一次4粒，一日3次。2.参松养心胶囊功能主治：益气养阴，活血通络，清心安神。用于治疗气阴两虚，心络瘀阻引起的冠心病室性早搏，症见心悸不安，气短乏力，动则加剧，胸部闷痛，失眠多梦，盗汗，神倦懒言。用法用量：口服，一次4粒，一日3次。3.心宝丸功能主治：温补心肾，益气助阳，活血通脉。用于治疗心肾阳虚，心脉瘀阻引起的慢性心功能不全；窦房结功能不全引起的心动过缓、病窦综合征及缺血性心脏病引起的心绞痛及心电图缺血性改变。用法用量：口服，慢性心功能不全按心功能1、2、3级一次分别服用120、240、360毫克，一日3次，一疗程为2个月；在心功能正常后改为日维持量60120毫克。病窦综合征病情严重者一次300600毫克，一日3次，一疗程为36个月。其他心律失常（期外收缩）及房颤，心肌缺血或心绞痛一次120240毫克，一日3次，一疗程为12个月。4.金匮肾气丸功能主治：温补肾阳，化气行水。用于肾虚水肿，腰膝酸软，小便不利，畏寒肢冷。用法用量：口服，水蜜丸一次45克（2025粒），一日2次。（三）针灸治疗1.主穴：内关、神门、心俞、膻中、足三里。2.配穴心肺气虚证：加肺俞、脾俞。气阴两虚证：加三阴交、太溪。心肾阳虚证：加肾俞、命门。气虚血瘀证：加血海、膈俞。痰饮阻肺证：加丰隆、中脘。3.操作方法内关直刺0.51寸，施捻转提插补法；神门直刺0.30.5寸，施捻转补法；心俞斜刺0.50.8寸，施捻转补法；膻中平刺0.30.5寸，施捻转补法；足三里直刺11.5寸，施捻转补法。配穴根据证型选择相应穴位，采用补法或平补平泻法。留针2030分钟，期间行针23次。每日1次，10次为一疗程。（四）康复治疗1.运动康复根据患者心功能情况制定个性化运动方案。心功能ⅠⅡ级患者可选择散步、太极拳等轻度运动，逐渐增加运动时间和强度，每次运动30分钟左右，每周运动35次。心功能Ⅲ级患者可先进行床边坐立、下肢被动运动等，待病情稳定后逐渐增加活动量，如坐椅子、短距离步行等，每次运动时间逐渐延长至20分钟左右，每周运动3次。运动过程中密切观察患者反应，如有不适及时调整运动方案。2.呼吸训练指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练。缩唇呼吸：闭嘴经鼻吸气，然后缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的2倍左右。腹式呼吸：患者取卧位或坐位，一手放在胸部，一手放在腹部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部下陷，尽量使腹部呼吸幅度达到最大。每次训练1015分钟，每日34次。三、护理1.病情观察密切观察患者生命体征、呼吸困难程度、水肿情况、尿量等变化，及时发现病情变化并报告医生。观察患者用药后的反应，如有无不良反应等。2.生活起居患者应卧床休息，取半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。注意保暖，避免受寒，预防呼吸道感染。3.饮食护理给予低盐、低脂、易消化饮食，限制水的摄入。根据水肿程度调整钠盐摄入，轻度水肿患者每日钠盐摄入量不超过3克，中度水肿患者不超过2克，重度水肿患者不超过1克。适当增加富含蛋白质、维生素的食物摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等。4.情志护理关心患者，耐心倾听患者诉说，给予心理支持和安慰，缓解患者焦虑、恐惧等不良情绪。鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。四、疗效评价（一）评价标准1.显效心功能改善2级以上，症状、体征明显减轻，BNP/NTproBNP水平较治疗前下降≥50%。2.有效心功能改善1级，症状、体征有所减轻，BNP/NTproBNP水平较治疗前下降30%50%。3.无效心功能无改善或恶化，症状、体征无减轻或加重，BNP/NTproBNP水平较治疗前下降<30%。（二）评价方法1.症状体征评价观察患者呼吸困难、乏力、水肿等症状的变化，以及颈静脉怒张、肝大、肺部啰音等体征的改善情况。2.实验室指标评价治疗前后检测BNP/NTproBNP水平，评估其变化情况。3.心脏超声评价治疗前后行心脏超声检查，观察心脏结构和功能指标，如左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDd）等的变化。五、预防调护1.积极治疗原发病如冠心病、高血压病、心肌病等，控制病情进展，预防心力衰竭的发生。2.避免诱因避免过度劳累、情绪激动、感染、输液过快过多等诱发心力衰竭的因素。3.定期复查患者应定期门诊复查，监测心功能、电解质、肝肾功能等指标，及时调整治疗方案。4.健康