企业自查情况表-42出口食品备案养殖场（基地）核查

企业自查情况表（出口食品备案养殖场（基地）核查，产品供对外推荐注册出口食品生产企业的备案养殖场（基地）除外）以下内容海关填写企业名称海关编码统一社会信用代码市场主体类型企业类型□高级认证企业□75分及以上注册登记和备案企业□出境竹木草制品生产加工一类企业主要经营场所（住所）法定代表人联系方式企业联系人联系方式自查内容（可根据实际填写）备案养殖场（基地）基本信息、供出口食品加工用原料相关情况、质量安全和卫生控制情况。自查期限年月日——年月日海关核查人员联系方式

注意事项一、自查期间，企业对自查内容有疑问的可以联系海关核查人员予以指导。根据工作需要，海关可以要求企业补充相关证据材料或开展实地核查，企业应予以配合。二、企业应在海关确定的期限内完成自查，并向海关提交相关资料。对自查情况不符合要求的，企业应当按照要求补充材料。三、企业在自查中发现问题的，可以向海关申请主动披露。四、出现下列情形之一的，海关将对企业开展实地核查：（一）被核查人在自查期间放弃适用“企业自查结果认可模式”的；（二）被核查人未在海关规定期限内完成自查的；（三）被核查人在适用“企业自查结果认可模式”期间，被海关向下调整信用等级或者被暂停/取消相关资质的。（四）被核查人报送的《企业自查情况表》及随附资料经补充后仍无法满足海关核查需求的；（五）海关对企业自查结果审查后，认为需要开展实地核查的；（六）被核查人在适用“企业自查结果认可模式”期间，发生1次及以上次数出口货物被境外通报或退运的。因上述情形海关对被核查人停止适用“企业自查结果认可模式”的，2年内不得再次适用。以下内容企业填写自查经办人及职务自查地点自查时间一、自查内容：1.企业生产经营情况概述。（说明：上一年度养殖情况，包括但不限于品种、数量、目的地等，可另附页。）情况描述：2.企业海关注册登记或备案信息与实际是否相符，自查事项涉及资质证书或备案信息是否有效。（说明：需核对企业海关注册登记或备案信息与实际是否相符，提供营业执照、法定代表人身份证明、相关资质证书、注册登记或备案证明、合法养殖证明材料等相应佐证材料。）○是○否○不适用情况描述：3.饲养动物品种。○猪○肉禽○蛋禽○兔○蜂○水产品○奶畜○其他情况描述：4.动物养殖量是否达到备案要求（适用于猪、蛋禽、兔）；养蜂群数（蜜蜂）是否达到备案要求（适用于蜂）；是否具有一定的养殖规模（适用于水产品养殖场）。○是，养殖量___________○否，养殖量___________○不适用情况描述：5.年出栏（供货）量：_________________（头/只/尾/万枚/吨）。（说明：填写上年度出栏量或者供货数量。）6.养殖场位置是否符合动物防疫法规定的防疫要求。（说明：对照中华人民共和国农业农村部令2022年第8号《动物防疫条件审查办法》自查。）○是，与居民生活区、生活饮用水水源地、学校、医院等公共场所之间的距离___________○否○不适用情况描述：7.场区设计、布局是否符合动物防疫要求。（说明：对照中华人民共和国农业农村部令2022年第8号《动物防疫条件审查办法》自查。）○是○否○不适用情况描述：8.是否有相应的污水、污物、病死动物、染疫动物产品的无害化处理设施设备和清洗消毒设施设备，并正常运行。（仅适用于畜禽养殖场、养殖小区）（说明：对照中华人民共和国农业农村部令2022年第8号《动物防疫条件审查办法》自查。）○是○否○不适用情况描述：9.是否有兽医或食品安全管理人员负责卫生防疫工作，养殖场兽医应熟悉国内外禁、限用药物清单及药物停药期规定等。（说明：请提供人员名单及资质证书。）○是○否○不适用情况描述：10.是否水源充足，水质符合国家规定的《畜禽饮用水水质标准》（蜂产品、水产品不适用）。○是○否○不适用情况描述：11.是否设有防鸟（不适用于兔和奶畜）和防鼠设施。○是○否○不适用情况描述：12.是否同时饲养其他品种动物，或同时饲养时进行了有效隔离。（说明：如勾选“是”，请描述动物品种名称。）○是○否○不适用情况描述：13.是否建立原料的生产记录制度。○是○否○不适用情况描述：14.是否建立疫情疫病监测制度。○是○否○不适用情况描述：15.是否使用我国或进口国禁止使用的疫苗、兽药和消毒药。（说明：请提供你公司使用的疫苗、兽药和消毒药清单。）○是○否○不适用情况描述：16.是否存在允许使用的药物未严格执行停药期。○是○否○不适用情况描述：17.药物放置是否规范，记录详细（包括药物进出库记录、兽医诊疗记录和用药记录），无禁用药品和未经国家批准的药品。（说明：请提供你公司使用的药物清单。）○是○否○不适用情况描述：18.饲料及饲料添加剂是否含违禁药品。（说明：请提供你公司使用的饲料及饲料添加剂清单。）○是○否○不适用情况描述：19.是否执行动物福利要求（仅针对输欧美供货养殖场）。○是○否○不适用情况描述：20.是否能提供疫苗、饲料、农业化学投入品记录。（说明：请提供相应单证、说明或图片佐证材料。）○是○否○不适用情况描述：21.是否能提供生产的每一批原料出具的出口食品加工原料供货证明文件（不适用于出口生乳奶畜养殖场）。（说明：请提供相应单证、说明或图片佐证材料。）○是○否○不适用情况描述：22.是否为出口生乳奶畜养殖场。（说明：如勾选“否”，外勤作业内容第22-24项不适用。）○是○否○不适用情况描述：23.是否建立奶畜养殖档案。○是○否○不适用情况描述：24.正在用药的奶畜是否有相关标志和进行隔离。○是○否○不适用情况描述：25.出口生乳挤奶和储存生乳场所是否安全卫生。○是○否○不适用情况描述：26.是否能提供备案养殖场（基地）是否有地方畜牧兽医部门颁发的《动物防疫合格证》或渔业行政主管部门养殖许可。○是○否○不适用情况描述：二、随附材料清单：（如涉及自查内容请按“自查内容项号+简介”命名）1、2、3、……以上材料共页三、自查结果：○未发现问题○发现问题，描述：对照自查内容，我公司实施自查，发现存在/不存在违反海关监管规定的情形，现报告如下：（可另附企业自查情况说明资料）企业