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文档简介

建筑施工企业安全生产许可证延期申请表申请编号:受理编号:申请时间:受理时间:企业名称:填报日期:年月日河南省住房和城镇建设厅制

填表说明一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写,或使用计算机打印,字迹要工整,不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写,本表第一至第六部分由企业填写。第六部分填写企业在安全生产证书使用期内安全生产相关情况。表中“证书使用期”一栏,请填写证书使用期截止时间。企业应如实逐项填写,不得有空项。如遇没有项目请填写“无”。四、本表一律用汉字填写,数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页,一律使用A4型纸。六、企业在申请时,需要交验申请材料中相关证件、凭证原件。七、本表可在河南省工程建设信息网（）下载后用A4型纸打印。企业法定代表人申明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重申明,本企业填报《建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及申请材料全部内容是真实,无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请延期建筑施工企业安全生产许可证,如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其她违法行为,本企业和本人愿意接收建设主管部门及其她相关部门依据相关法律法规给予处罚。企业法人代表:(署名)（企业公章）年月日一、企业基础情况企业名称注册地址（邮编）营业执照注册号经济类型设置时间联络电话传真电话电子邮箱职员年平均人数安全生产许可证证书编号证书使用期资质类别及等级（已办理资质填写）主项资质增项资质资质证书编号二、企业关键责任人简况法定代表人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考评合格发证单位发证时间证书编号证书使用期经理姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考评合格发证单位发证时间证书编号证书使用期分管安全生产副经理姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考评合格发证单位发证时间证书编号证书使用期三、项目责任人简况序号姓名等级专业安全生产考评合格情况发证单位发证时间证书编号证书使用期四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构责任人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考评合格发证单位发证时间证书编号证书使用期专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考评合格情况发证单位发证时间证书编号证书使用期注:本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书使用期六、企业安全生产情况遵守安全生产法律、法规、规章和工程建设强制性标准情况受表彰情况生产安全事故情况受处罚情况七、安全生产许可证延期审批情况安全生产许可证颁发管理机关审批意见责任人签字:（公章）年月日安全生产许可

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