医院感染病例监测报告制度

医院感染病例监测报告制度一、总则1.目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本制度。通过对医院感染病例的监测、报告，及时发现医院感染的危险因素，采取有效措施进行干预，降低医院感染的发生率。2.定义医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。3.适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、门诊及其他相关部门。

二、监测组织与职责1.医院感染管理委员会负责制定医院感染病例监测报告制度及相关政策，指导和协调医院感染监测工作。定期审议医院感染监测报告情况，对监测结果进行分析、评估，提出改进措施和建议。协调解决医院感染监测工作中存在的问题，保障监测工作的顺利开展。2.医院感染管理部门（医院感染管理科）负责制定医院感染监测计划并组织实施，定期对监测数据进行收集、整理、分析和反馈。对医院感染病例进行确认、核实和报告，及时向相关部门通报医院感染情况。指导临床科室开展医院感染监测工作，对监测工作质量进行监督和检查，对发现的问题提出整改意见并跟踪落实。参与医院感染暴发的调查、分析和控制工作，协助制定和实施控制措施。3.临床科室科室主任是本科室医院感染管理的第一责任人，负责组织本科室人员实施医院感染监测报告制度。本科室的医生、护士等医务人员负责本科室医院感染病例的发现、诊断、报告及感染控制措施的执行。积极配合医院感染管理部门的工作，及时提供医院感染监测所需的资料和信息。4.医技科室按照医院感染监测要求，做好本科室相关工作的监测，并向医院感染管理部门报告监测结果。协助临床科室开展医院感染监测工作，提供技术支持和相关检测服务。5.医院信息部门负责医院信息系统中与医院感染监测相关的数据维护和管理，确保数据的准确性和及时性。根据医院感染管理部门的要求，提供相关数据统计和分析报表，支持医院感染监测工作。

三、监测方法1.全面综合性监测医院应对全院住院病人进行全面综合性监测，包括医院感染病例的发生情况、感染部位、病原体种类、危险因素等。医院感染管理科定期到各临床科室查阅病历、检查患者，收集医院感染相关信息。临床科室医务人员每日对本科室住院病人进行医院感染情况的巡查，及时发现疑似医院感染病例。2.目标性监测根据医院实际情况，针对重点科室、重点部位、重点人群及高风险因素开展目标性监测。重点科室如重症医学科、新生儿科、血液科、感染科等；重点部位如手术部位、下呼吸道、泌尿道、血管导管相关部位等；重点人群如长期住院患者、免疫功能低下患者、接受侵入性操作患者等。目标性监测应制定详细的监测方案，明确监测对象、监测内容、监测方法、资料收集与分析方法等，并指定专人负责。3.暴发监测当医院发生医院感染暴发时，应立即启动暴发监测。医院感染管理科组织相关人员对暴发事件进行调查，包括病例的基本情况、感染时间、感染部位、临床表现、实验室检查结果、诊疗过程等，查找感染源、感染途径，分析危险因素。对暴发事件的发展趋势进行密切监测，及时调整控制措施，评估控制效果。

四、病例诊断标准1.医院感染病例的诊断应依据卫生部颁布的《医院感染诊断标准（试行）》进行。2.临床医生在诊疗过程中，应按照诊断标准，及时、准确地判断是否为医院感染病例。对于疑似医院感染病例，应进一步检查、检验，明确诊断。3.医院感染管理部门负责对临床医生诊断的医院感染病例进行审核确认。如发现诊断不符合标准或存在疑问时，应与临床医生沟通，共同进行核实。

五、报告程序与时限1.报告程序临床科室经治医生发现医院感染病例后，应及时填写《医院感染病例报告卡》，详细记录患者的基本信息、医院感染诊断、感染日期、感染部位、可能的感染源、感染途径、临床表现、实验室检查结果、治疗措施等内容。将《医院感染病例报告卡》交本科室护士站，由护士核对信息后，在24小时内通过医院信息系统上报至医院感染管理科。医院感染管理科接到报告后，对报告的病例进行审核确认。如确认无误，将病例信息录入医院感染监测系统；如发现报告信息不完整或存在疑问，及时与临床科室联系核实补充。2.报告时限医院感染散发病例诊断后应在24小时内上报。医院感染暴发：疑似医院感染暴发：临床科室发现3例以上疑似医院感染暴发病例时，应立即电话报告医院感染管理科，医院感染管理科接到报告后应立即进行初步调查核实，如确认为疑似暴发，应在2小时内报告分管院长，并组织相关人员进行调查处理。医院感染暴发：医院发生5例以上医院感染暴发时，医院感染管理科应在2小时内向所在地的县级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告，并立即组织调查核实，采取有效的控制措施。

六、报告内容1.医院感染病例报告卡患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号、科室、入院日期、出院日期等。医院感染诊断信息：感染日期、感染部位、病原体名称（如已知）、诊断依据、治疗措施等。可能的感染源及感染途径：如医疗器械、医务人员手、空气、飞沫、接触传播等。2.医院感染暴发报告暴发的基本情况：暴发发生的科室、时间、涉及病例数、主要临床表现等。初步调查情况：感染病例的分布特点、感染因素分析、已采取的控制措施及效果等。调查进展情况及下一步工作计划：包括进一步的调查方法、检测项目、人员安排、预计控制措施实施时间及效果评估等。

七、质量控制1.培训与教育医院感染管理部门定期组织全院医务人员进行医院感染病例监测报告相关知识的培训，提高医务人员对医院感染诊断标准、监测方法、报告程序等的认识和掌握程度。培训内容包括医院感染法律法规、诊断标准解读、监测技术、报告要求及感染防控措施等。培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、现场演示等多种形式。新入职医务人员上岗前应接受医院感染病例监测报告制度及相关知识的培训，经考核合格后方可上岗。2.审核与反馈医院感染管理科对临床科室上报的医院感染病例报告进行认真审核，确保报告内容准确、完整。定期对医院感染监测数据进行分析，将分析结果反馈给临床科室及相关部门，针对存在的问题提出改进建议，并跟踪整改情况。对于医院感染病例报告质量高、医院感染防控措施落实好的科室进行表扬和奖励；对报告不及时、不准确或防控措施不到位的科室进行通报批评，并督促其整改。3.监督检查医院感染管理部门定期对临床科室医院感染病例监测报告工作进行监督检查，检查内容包括病例报告的及时性、准确性、完整性，医院感染防控措施的执行情况等。采用查阅病历、现场查看、询问医务人员及患者等方式进行检查，对发现的问题及时下达整改通知书，要求科室限期整改，并对整改情况进行跟踪复查。

八、资料保存与管理1.医院感染病例监测报告的相关资料应妥善保存，保存期限不少于[具体年限]年。2.资料包括医院感染病例报告卡、监测数据统计报表、医院感染暴发调查资料、培训记录、监督检查记录等。3.医院感染管理科负责对资料进行分类整理、归档保存，并建立电子档案，便于查询和管理。4.医院感染病例报告资料应严格保密，未经授权不得泄露患者的个人信息。

九、奖惩措施1.奖励对在医院感染病例监测报告工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。奖励方式包括荣誉证书、奖金、绩效加分等。奖励条件如下：严格按照医院感染病例监测报告制度执行，报告及时、准确、完整，无漏报、迟报现象。积极配合医院感染管理部门开展监测工作，主动提供相关信息和资料，为监测工作的顺利进行做出贡献。在医院感染防控工作中提出创新性建议或措施，有效降低本科室医院感染发生率。2.惩罚对违反医院感染病例监测报告制度的科室和个人，视情节轻重给予相应的处罚。处罚方式包括批评教育、警告、罚款、取消评优资格、绩效扣分等。处罚情形如下：未按照规定及时报告医院感染病例，导致医院感染暴发隐患或延误疫情处理的。故意隐瞒、漏报医院感染病例，影响医院感染监测数据准确性的。不配合医院感染管理部门开展监测工作，拒绝提供相关信息和资料的。医院感染防控措施落实不到位，导致本科室医院感染发生率明显高于平均水平的。

十、附则1.本制度由