口头医嘱执行制度及流程

口头医嘱执行制度及流程一、目的规范口头医嘱的执行流程，确保医疗行为的准确性和安全性，保障患者的医疗安全。

二、适用范围适用于医院各科室在紧急抢救等特殊情况下执行口头医嘱的工作。

三、相关人员职责

（一）医生职责1.只有在紧急抢救等特殊情况下方可下达口头医嘱。下达口头医嘱时，应清晰、准确地说出药物名称、剂量、用法等信息。2.下达口头医嘱后，应及时补记医嘱。补记医嘱的时间不得超过抢救结束后6小时。

（二）护士职责1.执行口头医嘱前，必须重复一遍医嘱内容，经医生确认无误后方可执行。2.执行完口头医嘱后，应及时在执行单上记录执行时间、执行内容，并签名。3.保留用过的空安瓿，经两人核对无误后方可丢弃。

（三）科室护士长职责1.定期检查科室口头医嘱执行情况，确保制度和流程的有效执行。2.对执行口头医嘱过程中存在的问题及时进行分析和整改。

四、口头医嘱执行制度

（一）紧急抢救等特殊情况的界定1.患者病情危急，需要立即采取措施进行抢救，如心跳骤停、呼吸衰竭、严重创伤出血等。2.因手术等紧急医疗操作过程中需要临时用药等情况。

（二）口头医嘱下达要求1.医生下达口头医嘱时，应明确说明患者姓名、床号、诊断等基本信息。2.药物名称应使用通用名，不得使用商品名或缩写；剂量应准确清晰，避免模糊不清的表述；用法应明确，如静脉注射、肌肉注射、口服等。3.下达口头医嘱后，医生应告知护士该医嘱为口头医嘱，并要求护士重复确认。

（三）口头医嘱执行要求1.护士在执行口头医嘱前，必须清晰、准确地重复一遍医嘱内容，待医生确认无误后方可执行。2.执行口头医嘱时，应严格遵守无菌操作原则和药物使用规范。3.执行完口头医嘱后，应立即在执行单上记录执行时间、执行内容，并签全名。记录应字迹清晰、准确无误。4.保留用过的空安瓿，在抢救结束后，由两人核对无误后丢弃。核对内容包括安瓿上的药物名称、剂量、与口头医嘱及执行记录是否一致等。

（四）口头医嘱补记要求1.医生应在抢救结束后6小时内及时补记口头医嘱。补记医嘱应按照医院规定的医嘱书写规范进行，内容应与口头医嘱一致。2.补记医嘱时，应注明"补记×××（患者姓名）×××（日期）×××（时间）口头医嘱"字样。3.护士应对补记的医嘱进行核对，确认无误后在补记医嘱单上签名。

（五）监督与检查1.科室护士长应定期检查口头医嘱的执行情况，包括执行记录、空安瓿核对等，发现问题及时督促整改。2.医院护理质量管理部门应不定期对各科室口头医嘱执行情况进行抽查，对存在的问题进行全院通报，并督促科室持续改进。3.对口头医嘱执行过程中违反制度和流程的行为，按照医院相关规定进行处理，严肃追究相关人员的责任。

五、口头医嘱执行流程

（一）紧急情况下口头医嘱下达1.医生在紧急抢救等特殊情况下，判断需要下达口头医嘱时，应迅速向护士清晰、准确地说出药物名称、剂量、用法等信息，同时告知患者姓名、床号、诊断等基本信息。2.医生明确告知护士该医嘱为口头医嘱，并要求护士重复确认。

（二）口头医嘱执行1.护士听到口头医嘱后，应立即停下手中其他工作，集中精力倾听。2.护士逐字逐句清晰、准确地重复一遍医嘱内容，如："医生，您刚才说的是给×××（患者姓名）××床，静脉注射肾上腺素1mg，对吗？"3.经医生确认无误后，护士按照无菌操作原则和药物使用规范立即执行口头医嘱。4.执行过程中，护士应密切观察患者反应，如有异常及时报告医生。5.执行完口头医嘱后，护士应及时在执行单上记录执行时间（精确到分钟）、执行内容，并签全名。例如："2023年5月10日10:15，执行医生×××口头医嘱，给×××（患者姓名）××床静脉注射肾上腺素1mg"。

（三）保留空安瓿1.用药后，护士应保留用过的空安瓿。2.在抢救过程中，若需再次使用同一种药物，应在空安瓿上注明使用次数、时间等信息。

（四）抢救结束后处理1.抢救结束后，医生应在6小时内及时补记口头医嘱。补记医嘱时，应注明"补记×××（患者姓名）×××（日期）×××（时间）口头医嘱"字样。2.护士应对补记的医嘱进行核对，确认无误后在补记医嘱单上签名。3.两名护士（一名为执行护士，另一名为协助核对护士）共同核对空安瓿上的药物名称、剂量、与口头医嘱及执行记录是否一致等信息。核对无误后，在空安瓿上签名，并将空安瓿丢弃。

六、培训与教育1.医院定期组织医护人员进行口头医嘱执行制度及流程的培训，培训内容包括制度要求、流程规范、案例分析等。2.新入职医护人员在上岗前必须接受口头医嘱执行制度及流程的专项培训，并考核合格后方可上岗。3.通过培训，使医护人员充分认识口头医嘱执行制度的重要性，熟练掌握口头医嘱的执行流程和要求，提高医疗安全意识和应急处理能力。

七、考核与评估1.医院制定口头医嘱执行制度及流程的考核标准，定期对医护人员进行考核。考核内容包括理论知识、实际操作等方面。2.将口头医嘱执行制度及流程的执行情况纳入科室和个人的绩效考核指标体系，对执行情况良好的科室和个人进行表彰和奖励，对执行不力的科室和个人进行批评教育和相应处罚。3.定期对口头医嘱执行制度及流程进行评估，根据评估结果及时修订和完善制度及流程，确保其有效性和适应性。

八、附则1.本制度及流程自发布之日起生效实施。2.本制度及流程由医院护理部负责解释和修订。

通过严格执行