药店医保制度

药店医保制度一、总则1.目的本医保制度旨在规范药店医保服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的基本医疗权益，促进药店医保服务质量的提升，维护医保基金的安全与完整。2.适用范围本制度适用于本药店及其全体员工在为参保人员提供医保药品销售及相关服务过程中的各项活动。3.基本原则依法依规原则：严格遵守国家及地方关于医疗保险的法律法规、政策规定，规范开展医保服务。诚实守信原则：诚实守信，如实提供医保服务信息，不得隐瞒、欺诈参保人员和医保管理部门。优质服务原则：以参保人员为中心，提供优质、高效、便捷的医保服务，满足参保人员合理的用药需求。基金安全原则：确保医保基金专款专用，防止基金流失，保障基金安全。

二、医保管理组织与职责1.医保管理小组成立以药店负责人为组长，各部门负责人为成员的医保管理小组，负责全面领导和管理药店的医保工作。医保管理小组职责：贯彻执行国家及地方医保政策法规，制定和完善药店医保管理制度，并监督实施。定期召开医保工作会议，研究解决医保工作中的重大问题，部署医保工作计划和任务。对药店医保服务质量进行监督检查，及时发现和纠正存在的问题，对违规行为进行处理。协调与医保管理部门的关系，配合医保管理部门的各项工作，及时反馈医保工作中的意见和建议。2.各部门职责药店负责人全面负责药店的医保管理工作，是医保管理的第一责任人。组织实施医保管理制度，确保医保工作正常开展。对药店医保服务质量和医保基金安全负责，协调解决医保工作中的重大问题。质量管理部门负责审核医保药品的购进渠道、质量验收等工作，确保医保药品质量符合规定要求。监督检查药店药品的陈列、储存等情况，保证医保药品的储存条件符合要求。对医保药品的质量问题进行调查处理，及时向医保管理部门报告。销售部门严格按照医保政策和操作规程为参保人员提供医保药品销售服务，准确录入医保信息。向参保人员宣传医保政策，解答参保人员关于医保用药的疑问。协助医保管理部门开展医保费用结算等工作。财务部门负责医保基金的财务管理，严格按照医保结算规定进行费用核算和报销。定期与医保管理部门核对医保账目，确保医保基金收支准确无误。配合医保管理部门做好医保基金的审计和检查工作。

三、医保药品管理1.药品目录管理严格执行国家和地方医保药品目录，确保药店所售药品均在医保目录范围内。及时关注医保药品目录的调整信息，对新增、删除或调整的药品进行相应处理。在药店显著位置公示医保药品目录，方便参保人员查询。2.药品采购管理从具有合法资质的药品生产企业、药品经营企业采购医保药品，确保药品来源合法、质量可靠。建立健全药品采购记录，详细记录药品的名称、规格、剂型、数量、生产企业、供应商等信息，采购记录保存期限不少于2年。严格按照医保药品采购政策，优先采购医保目录内价格合理、疗效确切的药品，控制药品采购成本。3.药品验收管理对购进的医保药品进行严格验收，检查药品的外观、包装、标签、说明书、批准文号、有效期等是否符合规定要求。验收合格的药品方可入库，并做好验收记录，验收记录应包括药品名称、规格、剂型、数量、生产企业、供应商、验收日期、验收人员等信息，验收记录保存期限不少于2年。对验收不合格的药品，应及时按照规定程序进行处理，不得入库销售。4.药品储存管理按照药品储存条件要求，设置专门的医保药品储存区域，确保药品储存环境符合规定温度、湿度等条件。对医保药品进行分类存放，实行分区管理，并有明显的标识。定期对医保药品进行盘点，做到账实相符，确保药品库存准确。对近效期药品进行重点管理，及时提醒销售部门优先销售，防止药品过期失效。5.药品销售管理严格凭参保人员的医保凭证（医保卡、电子医保凭证等）销售医保药品，确保人证相符。按照医保药品的支付标准和医保报销政策，准确计算药品费用，不得超医保限定支付范围销售药品。销售药品时，应向参保人员提供购药发票和药品明细清单，详细注明药品名称、规格、剂型、数量、价格等信息。不得诱导、强迫参保人员超量购药，不得搭售医保目录外药品或其他商品。

四、医保服务管理1.服务人员管理药店员工应具备相应的专业知识和技能，熟悉医保政策法规和医保服务操作规程。定期组织员工参加医保政策培训和业务学习，不断提高员工的医保服务水平和业务能力。加强对员工的职业道德教育，树立良好的服务意识，为参保人员提供热情、周到、耐心的服务。2.服务流程管理参保人员进店购药时，药店工作人员应主动引导参保人员到医保服务区域，核实参保人员身份和医保凭证。协助参保人员查询医保个人账户余额，为参保人员提供医保药品咨询服务，根据参保人员病情和医保政策合理推荐药品。准确录入医保信息系统，按照医保报销流程办理医保结算手续，确保结算金额准确无误。对符合医保报销规定的费用，及时为参保人员办理报销手续，将报销金额准确划入参保人员医保个人账户或支付给定点医疗机构。对不符合医保报销规定的费用，应向参保人员说明原因，并做好解释工作。3.服务质量监督建立健全医保服务质量监督机制，定期对医保服务质量进行检查和评估。通过现场观察、问卷调查、参保人员反馈等方式，收集参保人员对医保服务的意见和建议，及时发现和解决服务过程中存在的问题。对服务质量不达标的员工进行批评教育和培训，对情节严重的按照药店相关规定进行处理。设立医保服务投诉举报电话和邮箱，接受参保人员的投诉举报，对投诉举报事项及时进行调查处理，并将处理结果及时反馈给投诉举报人。

五、医保费用结算管理1.结算流程药店应按照医保管理部门规定的结算周期和方式，定期向医保管理部门申报医保费用结算。在申报结算前，应对本结算周期内的医保药品销售记录、费用明细等进行认真核对和整理，确保数据准确无误。填写医保费用结算申报表，附上相关的销售发票、医保凭证复印件、费用明细清单等资料，一并报送医保管理部门。医保管理部门对药店申报的医保费用进行审核，审核通过后按照规定将医保报销费用拨付给药店。2.费用审核药店应建立医保费用内部审核制度，对申报结算的医保费用进行严格审核，确保费用的真实性、合法性和合理性。审核内容包括：参保人员身份信息、医保凭证的有效性、药品销售记录的完整性、费用是否符合医保支付范围和标准等。对审核中发现的问题，应及时与参保人员沟通核实，或进行相应的账务调整，并向医保管理部门说明情况。3.账目核对药店财务部门应定期与医保管理部门核对医保账目，确保双方账目一致。核对内容包括：医保报销金额、医保个人账户划账金额、医保基金收支情况等。如发现账目不符，应及时查找原因，进行调整，并与医保管理部门协商解决。

六、医保信息系统管理1.系统使用与维护按照医保管理部门的要求，配备必要的医保信息系统设备，确保系统正常运行。安排专人负责医保信息系统的操作和维护，定期对系统进行检查和备份，防止数据丢失。严格遵守医保信息系统的安全管理制度，设置系统用户权限，确保信息系统安全可靠，防止信息泄露。2.信息录入与传输准确、及时地将参保人员的医保信息、药品销售信息等录入医保信息系统，确保数据的真实性和完整性。按照医保管理部门规定的时间和方式，将医保费用结算数据等信息传输至医保管理部门，保证信息传输的及时性和准确性。3.系统监控与预警建立医保信息系统监控机制，实时监控系统运行状态和数据变化情况。对医保信息系统中的异常数据和违规操作进行预警，及时发现和处理医保服务过程中的风险隐患。

七、医保违规处理1.违规行为界定以下行为属于医保违规行为：诱导、强迫参保人员超量购药或搭售医保目录外药品、其他商品。伪造、变造医保凭证或虚构医保服务记录，骗取医保基金。串换药品、耗材、诊疗项目等，套取医保基金。为非定点药店或其他机构提供医保结算服务。违反医保药品管理规定，销售假药、劣药或不符合医保目录规定的药品。未按规定进行医保费用结算申报，或虚报、多报医保费用。其他违反医保政策法规的行为。2.违规处理措施对发现的医保违规行为，药店医保管理小组应立即进行调查核实。对于情节较轻的违规行为，责令相关责任人限期改正，并给予批评教育。对于情节严重的违规行为，除追回违规所得的医保基金外，按照药店相关规定给予责任人相应的经济处罚，并视情节轻重暂停或取消其医保服务资格。构成违法犯罪的，依法移送司法机关处理。3.整改与预防针对医保违规行为，药店应制定切实可行的整