医嘱执行制度

医嘱执行制度一、总则1.目的规范医嘱执行流程，确保医嘱准确、及时、安全地执行，保障患者医疗安全和护理质量。2.适用范围本制度适用于医院所有临床科室及相关医疗护理人员。

二、医嘱的种类与开具1.医嘱的种类长期医嘱：有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次。备用医嘱长期备用医嘱（prn）：有效时间在24小时以上，必要时用，由医生注明停止时间方为失效，并需注明间隔时间。临时备用医嘱（sos）：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行一次，过期未执行则失效。2.医嘱的开具医生开具医嘱应使用中文，字迹清楚，不得涂改。如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。医嘱内容应当准确、完整，包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、诊断、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗等。医嘱不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医生应当即刻据实补记医嘱。

三、医嘱的接收与处理1.医嘱的接收护士工作站护士负责接收医生下达的医嘱。接收医嘱时，应认真核对医嘱内容，确认无误后在医嘱本或电脑系统上签名。如发现医嘱有误或不清晰，应及时与医生沟通确认，不得擅自更改或执行。2.医嘱的处理长期医嘱处理护士将长期医嘱分别转录至各种执行单上，如服药单、注射单、输液单、饮食单等，并在医嘱本或电脑系统上标记已转录。转录后的执行单应妥善保存，作为执行医嘱的依据。对于需长期执行的医嘱，如护理级别、饮食等，应及时通知相关护理人员执行。临时医嘱处理临时医嘱应立即执行的，护士应在接到医嘱后15分钟内执行。执行后，在医嘱执行单上签全名及执行时间。临时备用医嘱（sos），由护士将医嘱内容转抄至临时备用医嘱执行单上，并注明执行时间范围。患者需要时，护士应在12小时内执行，执行后记录执行时间并签全名；过期未执行，则由护士在执行单上用红笔注明"未用"并签全名。长期备用医嘱（prn），护士将医嘱内容转录至长期备用医嘱执行单上，每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名。同时，在长期备用医嘱执行单上注明执行时间、执行内容及签名。

四、医嘱的执行1.执行原则护士执行医嘱时，应严格遵守无菌操作原则、查对制度及药品管理制度。执行前应认真核对医嘱内容，包括患者姓名、床号、药名、剂量、浓度、用法、时间等，确认无误后方可执行。执行中应严格按照操作规程进行，确保操作准确、规范、安全。执行后应及时在医嘱执行单上签全名及执行时间，并注明执行结果（如已执行、未执行、拒绝执行等）。2.药物治疗医嘱的执行服药、注射、输液等操作前必须严格执行"三查七对"制度。三查：操作前、操作中、操作后查（查七对的内容）。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间。摆药后必须经第二人核对无误后方可执行。使用毒、麻、精神药品时，应严格遵守相关管理规定，实行双人核对制度。对使用的毒、麻、精神药品的名称、剂量、用法、患者姓名、床号、病历号等进行核对。使用后保留空安瓿，双人核对无误后，进行记录并签名。输液时应严格执行无菌技术操作，根据病情及药物性质调节输液速度。在输液过程中，应密切观察患者的反应，如有无输液反应、局部有无渗漏等。如需更换液体或拔针时，应告知患者注意事项，并做好解释工作。3.护理操作医嘱的执行各种护理操作应按照护理操作规程进行，确保操作质量。如吸痰、吸氧、导尿、灌肠等操作，应严格掌握适应证和禁忌证，操作后应做好记录。对于有创操作，如穿刺、手术等，应严格遵守无菌操作原则，防止感染。操作前应向患者及家属说明操作目的、方法、注意事项等，取得患者配合，并签署知情同意书。

五、医嘱执行的核对与监督1.医嘱执行核对每班对医嘱执行情况进行核对。白班护士在下午下班前将本班执行的医嘱核对一次。夜班护士在夜间将本班执行的医嘱核对一次。每周护士长组织总核对一次所有医嘱，包括医嘱执行单、电脑系统记录等。核对内容包括医嘱内容与执行单、执行时间、签名等是否一致。如发现不符，应及时查明原因并进行纠正。2.医嘱执行监督护士长定期检查医嘱执行情况，包括医嘱执行的及时性、准确性、规范性等。护理部不定期对各科室医嘱执行情况进行抽查，发现问题及时反馈并督促整改。对医嘱执行过程中出现的问题，应及时分析原因，采取有效措施进行改进，防止类似问题再次发生。

六、医嘱的停止与重整1.医嘱的停止医生根据患者病情变化或治疗需要停止医嘱时，应在医嘱单上注明停止日期和时间，并签名。护士在接到停止医嘱通知后，应停止相应的医嘱执行，并在执行单上注明停止时间。停止的医嘱应在医嘱单上用红笔标记"取消"字样。2.医嘱的重整当患者的长期医嘱调整项目较多或长期医嘱超过三页时，应进行医嘱重整。重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面划一红线，在红线下用蓝笔写上"重整医嘱"及日期。将未停止的长期医嘱按原日期顺序抄录在红线下，如有空格应在空格处划一斜线至该行末尾。新开的长期医嘱应按医嘱书写格式顺序书写在重整医嘱之后。重整医嘱后，应由医生和护士核对无误后签名。

七、特殊情况处理1.患者拒绝执行医嘱护士应了解患者拒绝执行医嘱的原因，并向患者及家属做好解释工作。如患者仍拒绝执行，护士应及时报告医生及护士长。医生应与患者及家属沟通，了解其顾虑，必要时进行心理疏导。如患者仍坚持拒绝执行，应在护理记录中详细记录患者拒绝执行医嘱的情况及沟通处理过程，并由患者及家属签名确认。2.医嘱执行困难护士在执行医嘱过程中，如发现医嘱存在执行困难，如药物过敏、设备故障等，应及时与医生沟通。医生应根据实际情况调整医嘱或采取其他替代措施。对于因客观原因无法执行的医嘱，护士应在护理记录中详细说明原因，并记录与医生沟通的情况。3.医嘱疑问处理护士对医嘱有疑问时，应及时向开具医嘱的医生提出，不得盲目执行。医生应及时给予解答，如医嘱确有错误，应立即更正。如护士对解答仍有疑问，可向上级医生或护士长反映，共同协商解决。

八、培训与考核1.培训内容组织护理人员学习医嘱执行制度、操作规程及相关法律法规。定期进行医嘱执行流程的培训，包括医嘱的接收、处理、执行、核对等环节。开展药物知识培训，使护理人员熟悉常用药物的作用、剂量、用法、不良反应等。2.培训方式采用集中授课、案例分析、操作演示等多种方式进行培训。定期组织护理人员进行医嘱执行模拟演练，提高实际操作能力。3.考核定期对护理人员进行医嘱执行制度及相关知识的考核。考核内容包括理论知识和实际操作技能。考核结果与护理人员的绩效挂