医保门诊管理制度

医保门诊管理制度一、总则1.目的为加强医保门诊管理，规范医疗服务行为，保障参保人员的基本医疗权益，提高医保基金使用效率，根据国家及地方医保政策法规，结合本医疗机构实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本医疗机构医保门诊科室及相关工作人员，包括医生、护士、收费员、药师等。3.基本原则遵循"以患者为中心，因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗"的原则，严格执行医保政策规定，确保医保基金安全、有效、合理使用。

二、医保门诊管理职责分工1.医保管理领导小组成立由医院领导、相关职能科室负责人组成的医保管理领导小组，负责全面领导和协调医院医保门诊管理工作，制定医保管理政策和制度，监督检查医保政策执行情况，处理医保违规行为。2.医保办医保办是医院医保门诊管理的具体执行部门，负责日常医保管理工作，包括医保政策宣传、培训，医保系统维护，医保费用审核、结算，医保数据统计分析，医保违规行为的调查处理等。3.临床科室临床科室是医保门诊服务的直接提供者，负责本科室医保患者的诊断、治疗、用药等医疗服务工作，严格执行医保政策规定，规范医疗服务行为，配合医保办做好医保管理工作。4.其他部门财务科负责医保费用的核算、报销及财务管理；信息科负责医保信息系统的建设、维护及数据安全管理；药剂科负责药品的采购、供应、储存及医保药品的管理；收费员负责医保患者的收费及费用结算工作。

三、医保门诊就医管理1.医保患者就诊流程挂号：医保患者凭医保凭证在挂号窗口或自助挂号机挂号，选择医保门诊科室就诊。就诊：患者持挂号凭证到相应科室候诊，医生根据患者病情进行诊断、检查、治疗，并开具处方。检查、检验：患者持医生开具的检查、检验申请单到相关科室进行检查、检验，检查、检验费用直接在医保系统中结算。取药：患者持医生处方到药房取药，药房工作人员审核处方后，按照医保政策规定进行配药，医保患者的药品费用直接在医保系统中结算。结算：患者就诊结束后，到收费窗口或自助结算机进行费用结算，医保报销部分由医保基金支付，个人自付部分由患者支付。2.医保患者身份识别收费员、医生、护士等在为医保患者提供服务时，应认真核对患者医保凭证，包括医保卡、电子医保凭证等，确保人证相符。对于医保凭证无法正常使用的患者，应及时与医保办联系，核实情况并协助解决。3.门诊病历书写医生应按照《病历书写基本规范》要求，认真书写门诊病历，记录患者的基本信息、症状、体征、诊断、治疗经过等，确保病历内容真实、完整、准确。门诊病历应体现因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则，不得书写虚假病历或分解住院。4.门诊处方管理医生应严格按照《处方管理办法》开具门诊处方，处方内容应规范、完整，包括患者姓名、性别、年龄、科别、病历号、诊断、药品名称、剂型、规格、数量、用法用量、医师签名等。门诊处方应遵循合理用药原则，严格掌握用药指征，优先使用医保目录内药品，不得超量、超疗程用药，不得使用医保目录外药品及诊疗项目套取医保基金。药师应认真审核处方，对不合理处方有权拒绝调配，并及时与医生沟通。

四、医保门诊费用管理1.医保费用结算医院应按照医保部门规定的结算方式和时间，及时与医保部门进行门诊费用结算。收费员在结算医保患者费用时，应认真核对医保报销金额和个人自付金额，确保结算数据准确无误。医保办应定期对医保费用结算情况进行核对和分析，发现问题及时与医保部门沟通解决。2.医保费用审核医保办负责对医保门诊费用进行审核，审核内容包括病历书写、处方开具、检查检验项目、收费标准等是否符合医保政策规定。对于审核中发现的问题，医保办应及时与相关科室和人员沟通，要求其作出解释或整改。对违规费用，医保办有权不予结算，并按照医保规定进行处理。医院应建立医保费用审核制度，明确审核流程和标准，定期对医保费用审核情况进行总结分析，不断完善审核工作。3.医保费用监控医院应利用医保信息系统对医保门诊费用进行实时监控，及时发现费用异常增长、分解住院、挂床住院等违规行为。医保办应定期对医保费用监控数据进行分析，对发现的问题及时进行调查处理，并采取有效措施加以防范。医院应建立医保费用监控预警机制，对医保费用增长较快的科室和个人进行重点监控，及时发出预警信息，督促其规范医疗服务行为。

五、医保门诊药品管理1.医保药品目录管理药剂科应及时掌握医保药品目录的调整情况，确保药房所备药品均为医保目录内药品。对于医保目录外药品，药剂科应严格按照规定进行管理，不得擅自使用医保基金支付。2.药品采购与供应药剂科应按照医院药品采购计划，优先采购医保目录内药品，确保临床用药需求。加强药品库存管理，定期盘点药品，确保药品质量安全，防止药品积压和短缺。3.药品使用管理医生应严格按照医保药品使用规定开具处方，优先使用医保目录内甲类药品，乙类药品应按照规定由患者自付一定比例后再行支付。药师应认真审核药品处方，对超量、超疗程用药等不合理处方有权拒绝调配，并及时与医生沟通。医院应建立药品使用监测制度，定期对药品使用情况进行分析，合理控制药品费用。

六、医保门诊诊疗项目管理1.诊疗项目目录管理医院应严格执行医保诊疗项目目录，不得擅自开展医保目录外诊疗项目。对于医保目录内诊疗项目，应按照规定的收费标准进行收费，不得分解收费、重复收费。2.诊疗项目申请与审批临床科室因病情需要开展医保目录外诊疗项目的，应按照医院规定的程序进行申请和审批。申请时应详细说明诊疗项目的必要性、合理性及费用预算等情况，经医院医保管理领导小组审核批准后方可实施。3.诊疗项目执行管理医生应严格按照诊疗规范开展诊疗项目，确保医疗质量和安全。医院应加强对诊疗项目执行情况的监督检查，发现违规行为及时进行处理。

七、医保门诊信息管理1.医保信息系统建设与维护信息科应按照医保部门要求，建设和完善医保信息系统，确保系统稳定运行，数据准确传输。定期对医保信息系统进行维护和升级，保障系统安全，防止信息泄露。2.医保数据统计与分析医保办应定期对医保门诊数据进行统计分析，包括门诊人次、费用构成、医保报销比例、违规情况等，为医院医保管理决策提供依据。每月、每季度、每年撰写医保门诊数据统计分析报告，及时发现医保管理中存在的问题，并提出改进措施。3.医保信息安全管理加强医保信息安全管理，设置严格的用户权限，防止医保信息被非法篡改、泄露。对医保信息系统操作人员进行安全培训，提高其安全意识和操作技能。

八、医保门诊服务质量管理1.服务态度医护人员应树立以患者为中心的服务理念，热情接待患者，耐心解答患者疑问，为患者提供优质、高效、便捷的医疗服务。加强医患沟通，尊重患者知情权和选择权，建立良好的医患关系。2.服务流程优化医院应不断优化医保门诊服务流程，减少患者排队等候时间，提高服务效率。推行一站式服务、预约诊疗、电子病历等信息化服务手段，方便患者就医。3.医疗质量控制加强医保门诊医疗质量管理，严格执行医疗质量控制标准，确保医疗安全。定期对医保门诊医疗质量进行检查和评估，发现问题及时整改。

九、医保门诊监督检查与考核1.监督检查医保管理领导小组定期对医保门诊管理工作进行监督检查，检查内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、费用结算、药品管理、诊疗项目管理等。医保办不定期对临床科室医保门诊管理工作进行抽查，发现问题及时督促整改。接受医保部门及其他相关部门的监督检查，对检查中发现的问题及时整改落实。2.考核评价建立医保门诊管理考核评价制度，对临床科室及相关工作人员的医保门诊管理工作进行考核评价。考核评价指标包括医保政策执行情况、医疗服务质量、费用控制、患者满意度等。根据考核评价结果，对表现优秀的科室和个人进行表彰奖励，对存在问题的科室和个人进行通报批评，并责令其限期整改。

十、医保门诊违规处理1.违规行为界定本医疗机构医保门诊违规行为包括但不限于以下情形：分解住院、挂床住院、虚开处方、超量用药、串换药品或诊疗项目、伪造医疗文书、骗取医保基金等。2.违规处理措施对于发现的医保门诊违规行为，医保办应及时进行调查核实，并按照医保政策规定及医院相关制度进行处理。对违规科室和个人，视情节轻重给予警告、诫勉谈话、经济处罚、暂停医保服务资格等处理措施。对骗取医保基金等严重违规行为，除追回违规费用外，将依法依规追究相关人员的法律责任。3.违规行为整改被处理的科室和个人应针对违规行为进行整改，制定整改措施，明确整改责