医院核心制度执行情况考核细则

医院核心制度执行情况考核细则一、总则1.目的：为加强医院核心制度的执行力度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定本考核细则。2.适用范围：本细则适用于医院各临床科室、医技科室、职能部门及其工作人员。3.考核原则：遵循客观、公正、公开的原则，定期对核心制度执行情况进行考核评价，促进医院管理水平和医疗质量的持续提升。

二、核心制度内容及考核要点

（一）首诊负责制度1.制度内容：患者来院就诊，首诊医师应详细询问病史，进行全面体格检查，做出初步诊断与处理，并对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责到底。2.考核要点首诊医师是否及时接诊患者，认真询问病史、体格检查：查看门诊病历、住院病历，检查接诊记录是否完整、准确，是否在规定时间内完成初步诊断与处理。未及时接诊或记录不完整的，每次扣[X]分。对急危重症患者是否立即实施抢救：查看抢救记录，检查首诊医师是否在接到患者后第一时间采取有效的抢救措施，如未及时抢救导致患者病情延误，每次扣[X]分，并视情节轻重给予相应处理。患者需要住院治疗时，首诊医师是否负责安排：查看住院登记信息，检查首诊医师是否及时办理住院手续，协调病房安排床位，如因首诊医师原因导致患者无法及时住院，每次扣[X]分。患者需要转科或转院时，首诊医师是否做好相关交接工作：查看转科、转院记录，检查首诊医师是否向接收科室或医院详细介绍患者病情、诊疗经过及注意事项，交接不清的，每次扣[X]分。

（二）三级医师查房制度1.制度内容：医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。各级医师应严格按照规定的时间和要求对患者进行查房，分析患者病情变化，制定和调整治疗方案。2.考核要点查房频次是否符合要求：检查科室查房记录，核实主任医师（或副主任医师）每周查房不少于[X]次，主治医师每天查房不少于[X]次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，随时观察病情变化并及时处理。未达到查房频次要求的，每次扣[X]分。查房内容是否完整、规范：查看查房记录，检查各级医师是否对患者的病情、诊断、治疗、护理等方面进行全面分析，提出针对性的诊疗意见和建议。查房记录不完整或不规范的，每次扣[X]分。上级医师对下级医师的指导是否到位：通过抽查病历、现场询问等方式，检查上级医师是否对下级医师的诊疗工作进行及时、有效的指导，如发现上级医师指导不力，导致患者治疗出现问题，每次扣[X]分，并追究上级医师责任。疑难、危重患者是否进行重点讨论：查看疑难、危重患者讨论记录，检查科室是否组织相关专家进行讨论，制定合理的治疗方案。未按规定进行讨论的，每次扣[X]分。

（三）分级护理制度1.制度内容：根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。各级护理应明确护理要点，护士应按照要求为患者提供相应的护理服务。2.考核要点护理级别确定是否准确：查看患者护理记录单，检查护理级别与患者病情、生活自理能力是否相符。护理级别确定错误的，每次扣[X]分。护理措施是否落实到位：通过现场查看、询问患者等方式，检查护士是否按照各级护理要点为患者提供相应的护理服务，如特级护理患者是否24小时专人护理，一级护理患者是否每[X]小时巡视一次等。护理措施未落实的，每次扣[X]分。护理记录是否及时、准确：查看护理记录，检查护士是否及时记录患者的病情变化、护理措施及效果等。记录不及时或不准确的，每次扣[X]分。患者及家属对护理服务的满意度：通过问卷调查、现场询问等方式，了解患者及家属对护理服务的满意度。满意度低于[X]%的，每降低[X]个百分点扣[X]分。

（四）值班和交接班制度1.制度内容：医院应建立健全值班和交接班制度，明确值班人员职责，确保医院医疗工作24小时不间断运行。值班人员应坚守岗位，认真履行职责，严格执行交接班手续，保证患者得到连续、及时的治疗和护理。2.考核要点值班人员是否按时到岗，坚守岗位：查看值班签到记录、现场检查等方式，核实值班人员是否按时接班，值班期间有无擅自离岗现象。未按时到岗或擅自离岗的，每次扣[X]分。交接班是否认真、规范：检查交接班记录，查看交班人员是否详细介绍患者病情、诊疗经过、医嘱执行情况等，接班人员是否认真听取、查看相关资料，并进行床旁交接。交接班不认真或不规范的，每次扣[X]分。急危重症患者的病情交接是否清楚：通过抽查急危重症患者的交接班情况，检查值班人员是否对患者的生命体征、病情变化等重点内容进行详细交接，交接不清导致患者病情延误的，每次扣[X]分，并追究相关人员责任。值班期间出现的问题是否及时处理并记录：查看值班记录，检查值班人员对值班期间发生的医疗问题、突发事件等是否及时处理，并做好记录。未及时处理或记录不完整的，每次扣[X]分。

（五）疑难病例讨论制度1.制度内容：凡遇疑难病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，组织有关人员进行讨论，明确诊断，制定治疗方案。2.考核要点疑难病例的界定是否准确：查看科室疑难病例讨论记录，检查讨论病例是否符合疑难病例标准，如诊断不明、治疗效果不佳、病情复杂等。病例界定不准确的，每次扣[X]分。讨论是否及时组织：检查疑难病例讨论记录的时间，核实是否在规定时间内（一般为入院后[X]天内或病情变化后[X]天内）组织讨论。未及时组织讨论的，每次扣[X]分。讨论人员是否符合要求：查看讨论记录，检查参与讨论的人员是否包括科主任、相关医师、护士等，是否邀请了必要的专家进行会诊。不符合要求的，每次扣[X]分。讨论记录是否完整、准确：查看讨论记录，检查记录是否详细记载了病例资料、讨论过程、专家意见及最终结论等。记录不完整或不准确的，每次扣[X]分。

（六）会诊制度1.制度内容：医疗机构应建立会诊制度，凡遇疑难病例、急危重症患者等需要其他科室协助诊疗时，应及时组织会诊。会诊应遵循分级负责、及时准确的原则，确保患者得到最佳的治疗方案。2.考核要点会诊申请是否及时、规范：查看会诊申请单，检查申请科室是否在规定时间内（一般为需要会诊后[X]小时内）填写申请单，申请内容是否详细、准确，包括患者基本信息、病情摘要、会诊目的等。申请不及时或不规范的，每次扣[X]分。会诊医师是否按时会诊：检查会诊记录，核实会诊医师是否在接到会诊通知后规定时间内（一般为[X]小时内）到达会诊科室进行会诊。未按时会诊的，每次扣[X]分。会诊意见是否明确、合理：查看会诊记录，检查会诊医师是否对患者病情进行全面分析，提出明确的会诊意见和建议，会诊意见是否具有针对性和合理性。会诊意见不明确或不合理的，每次扣[X]分。申请科室是否落实会诊意见：通过抽查病历、现场询问等方式，检查申请科室是否根据会诊意见调整治疗方案，对会诊意见落实不到位的，每次扣[X]分。

（七）急危重症患者抢救制度1.制度内容：医院应制定急危重症患者抢救预案，建立抢救组织，配备必要的抢救设备和药品，确保急危重症患者得到及时、有效的抢救。2.考核要点抢救组织是否健全：检查医院及科室抢救组织架构，核实是否明确了抢救指挥人员、各专业抢救人员的职责，是否定期进行演练。组织不健全的，每次扣[X]分。抢救设备和药品是否齐全、完好：现场检查抢救设备和药品的配备情况，查看设备是否定期维护、保养，药品是否在有效期内，数量是否充足。设备和药品不符合要求的，每次扣[X]分。抢救流程是否规范：查看抢救记录，检查医护人员是否按照抢救预案和流程进行操作，如是否立即建立静脉通道、进行心肺复苏等。抢救流程不规范的，每次扣[X]分。抢救成功率是否达标：统计科室急危重症患者的抢救成功率，与医院平均水平进行比较。低于医院平均水平的，每降低[X]个百分点扣[X]分。

（八）手术分级管理制度1.制度内容：医院应根据手术的风险性、复杂性和难易程度，对手术进行分级管理，明确各级医师的手术权限，确保手术安全。2.考核要点手术分级是否准确：查看手术记录，检查手术分级与实际开展的手术难度是否相符。分级不准确的，每次扣[X]分。医师手术权限是否符合规定：检查医师资质及手术审批表，核实手术医师是否具备相应的手术权限，是否按照规定进行手术审批。超出权限手术的，每次扣[X]分，并追究相关人员责任。手术审批流程是否规范：查看手术审批表，检查手术审批流程是否完整，是否有上级医师、科主任等的签字同意。审批流程不规范的，每次扣[X]分。手术并发症发生率是否控制在合理范围内：统计科室手术并发症发生率，与医院平均水平进行比较。高于医院平均水平的，每升高[X]个百分点扣[X]分。

（九）术前讨论制度1.制度内容：手术患者在术前须由科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，组织手术医师、麻醉医师、护士等相关人员进行讨论，制定手术方案和围手术期管理措施。2.考核要点术前讨论是否及时组织：检查术前讨论记录的时间，核实是否在手术前规定时间内（一般为大手术前[X]天，中手术前[X]天，小手术前[X]天）组织讨论。未及时组织讨论的，每次扣[X]分。讨论人员是否符合要求：查看讨论记录，检查参与讨论的人员是否包括手术医师、麻醉医师、护士等，是否邀请了必要的专家进行会诊。不符合要求的，每次扣[X]分。讨论内容是否全面、深入：查看讨论记录，检查是否对患者病情、手术指征、手术风险、手术方案、围手术期护理等方面进行全面讨论，是否充分考虑患者的个体差异和可能出现的问题。讨论不全面或不深入的，每次扣[X]分。讨论记录是否完整、准确：查看讨论记录，检查记录是否详细记载了讨论过程、专家意见及最终结论等。记录不完整或不准确的，每次扣[X]分。

（十）死亡病例讨论制度1.制度内容：患者死亡后，医疗机构应及时组织死亡病例讨论，分析死亡原因，总结经验教训，提出改进措施。2.考核要点死亡病例讨论是否及时组织：检查死亡病例讨论记录的时间，核实是否在患者死亡后规定时间内（一般为[X]天内）组织讨论。未及时组织讨论的，每次扣[X]分。讨论人员是否符合要求：查看讨论记录，检查参与讨论的人员是否包括科主任、管床医师、经治医师、护士长及相关专家等。不符合要求的，每次扣[X]分。讨论内容是否客观、全面：查看讨论记录，检查是否对患者的诊疗经过、死亡原因、存在问题、经验教训等进行客观分析，讨论是否充分。讨论内容不客观或不全面的，每次扣[X]分。讨论记录是否完整、准确：查看讨论记录，检查记录是否详细记载了讨论过程、专家意见及最终结论等。记录不完整或不准确的，每次扣[X]分。

（十一）查对制度1.制度内容：医疗机构应建立健全查对制度，在进行各项诊疗操作时，必须严格执行查对制度，确保医疗安全。2.考核要点医嘱查对是否准确：检查医嘱执行单、病历等，核实护士在执行医嘱时是否认真查对患者姓名、床号、药名、剂量、用法、时间等，有无漏查、错查现象。医嘱查对错误的，每次扣[X]分。输血查对是否规范：查看输血记录，检查输血过程中是否严格执行"三查八对"制度，即查血的有效期、血的质量和输血装置是否完好，对姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。输血查对不规范的，每次扣[X]分。手术查对是否严格：查看手术记录，检查手术过程中是否对患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、手术名称、手术部位等进行认真查对，防止手术差错。手术查对不严格的，每次扣[X]分。其他诊疗操作查对是否落实：通过现场观察、询问患者等方式，检查在进行注射、输液、换药、标本采集等诊疗操作时，是否执行查对制度。未落实查对制度的，每次扣[X]分。

（十二）病历书写与管理制度1.制度内容：病历是医疗工作的全面记录，医疗机构应加强病历书写与管理，确保病历书写规范、准确、完整，客观反映患者病情变化及诊疗过程。2.考核要点病历书写是否规范：检查病历质量，查看病历格式、内容、书写字体、标点符号等是否符合《病历书写基本规范》要求。病历书写不规范的，按照《病历书写质量考核标准》进行扣分。病历内容是否完整：检查病历首页、病程记录、医嘱单、检验检查报告、护理记录等是否齐全，各项记录是否及时、准确。病历内容不完整的，每次扣[X]分。病历修改是否符合规定：查看病历修改痕迹，检查修改是否规范，是否注明修改日期、修改人签名等。不符合规定的，每次扣[X]分。病历归档是否及时：检查病历归档记录，核实病历是否在患者出院后规定时间内（一般为[X]个工作日内）归档。未及时归档的，每次扣[X]分。

三、考核组织与实施1.考核组织：成立医院核心制度执行情况考核领导小组，由医院领导、相关职能部门负责人组成，负责考核工作的组织领导和决策。考核领导小组下设办公室，设在医务科，负责考核工作的具体组织实施。2.考核周期：考核分为定期考核和不定期考核。定期考核每季度进行一次，不定期考核根据工作需要随时开展。3.考核方式查阅资料：查阅科室相关制度执行记录、病历、护理记录、交班记录等资料，检查核心制度的落实情况。现场检查：深入科室进行现场查看，观察医护人员的实际操作过程，检查设备设施的配备及运行情况等。问卷调查：对患者及家属进行问卷调查，了解他们对医疗服务质量、核心制度执行情况的满意度和意见建议。人员访谈：与医护人员、患者及家属进行访谈，了解核心制度执行过程中的实际情况和存在的问题。4.考核评分：考核采用百分制，各项核心制度的考核得分按照相应的考核要点进行量化评分。考核结果分为优秀（90分及以上）、良好（8089分）、合格（6079分）、不合格（60分以下）四个等级。5.结果反馈：考核结束后，考核领导小组应及时将考核结果反馈给被考核科室和个人，对存在的问题提出整改意见和建议，并跟踪整改落实情况。

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