医院行政夜查房制度

医院行政夜查房制度一、总则1.目的为加强医院行政管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，及时发现和解决医院运行过程中存在的问题，特制定本行政夜查房制度。2.适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、行政职能科室。3.查房时间每周一至周日晚上[具体时间区间]进行行政夜查房。

二、组织与人员安排1.组织架构成立医院行政夜查房领导小组，由医院领导班子成员担任组长，成员包括各职能科室负责人。领导小组负责全面指导和监督行政夜查房工作，制定查房计划，协调解决查房过程中发现的重大问题。2.人员分组根据医院实际情况，将行政夜查房人员分为若干小组，每组由一名院领导带队，成员包括相关职能科室人员。各小组按照分工负责不同区域的查房工作，确保查房覆盖医院各个部门。

三、查房内容1.临床科室医疗质量检查值班医生对患者病情的掌握情况，包括病历书写的及时性、准确性、完整性，医嘱执行情况等。查看病房内患者的治疗情况，如输液、吸氧、特殊治疗等是否规范进行，患者生命体征是否平稳。了解科室急危重症患者的救治措施落实情况，值班医生是否熟悉应急预案并能正确处理。护理工作检查护理人员的在岗情况，包括护士排班是否合理，有无空岗、脱岗现象。查看护理记录的书写质量，护理措施是否到位，患者的基础护理是否落实，如皮肤护理、口腔护理、翻身拍背等。检查病房环境的整洁与安全，物品摆放是否整齐，设施设备是否完好，消防通道是否畅通，有无安全隐患。医疗安全询问患者及家属对医疗服务的满意度，了解有无医疗纠纷隐患或投诉。检查科室的医疗设备运行状况，是否存在故障影响正常医疗工作，物资储备是否充足。查看科室的消毒隔离措施落实情况，医疗废物的分类收集、转运是否符合规范。2.医技科室工作运行检查各医技科室值班人员的到岗情况，工作流程是否顺畅，设备操作是否规范。查看检验、检查报告的出具时间是否符合规定，结果是否准确可靠，有无积压报告的情况。了解科室仪器设备的运行状态，维护保养记录是否完整，是否存在设备故障影响检查检验工作。服务质量观察医技科室工作人员与临床科室之间的沟通协作情况，是否及时、有效，有无推诿现象。询问患者对医技科室服务的感受，是否存在服务态度不好、等待时间过长等问题。3.行政职能科室在岗履职检查各行政职能科室值班人员的在位情况，有无擅自离岗、脱岗等现象。查看科室的值班记录，了解值班期间的工作内容及处理问题的情况。应急响应询问值班人员对各类突发事件的应急处理流程是否熟悉，应急预案是否完善。检查科室的通讯联络是否畅通，确保在紧急情况下能够及时响应。

四、查房流程1.准备阶段行政夜查房领导小组提前制定每周的查房计划，明确各小组的查房时间、区域和重点内容。各小组组长根据查房计划，组织小组成员学习查房内容和要求，熟悉查房流程。2.实施阶段各小组按照规定时间到达查房区域，首先与科室值班负责人进行沟通，说明查房目的和大致内容。按照查房内容，依次对临床科室、医技科室、行政职能科室进行全面检查。检查过程中，要认真查看相关资料、记录，与值班人员和患者进行交流，实地查看病房、科室环境等。对检查中发现的问题，要详细记录，能当场解决的当场给予指导和解决；对于不能当场解决的问题，要明确责任科室和整改期限，并做好跟踪记录。3.总结反馈阶段查房结束后，各小组组长组织本组成员对当晚的查房情况进行汇总分析，形成书面报告。报告内容包括查房基本情况、发现的问题、整改建议等。每周召开一次行政夜查房总结会议，由各小组组长汇报查房情况。领导小组对各小组的汇报进行点评，针对共性问题和突出问题进行讨论研究，制定整改措施，并明确责任部门和责任人。将行政夜查房总结会议的情况和整改措施以文件形式下发至各科室，要求各科室认真落实整改，并在规定时间内将整改情况反馈至行政夜查房领导小组。

五、问题处理与跟踪1.问题分类根据查房发现的问题性质和严重程度，分为一般问题、重要问题和重大问题。一般问题：指对医疗服务质量、患者安全、医院运行有一定影响，但通过及时整改能够迅速解决的问题，如病历书写不规范、病房环境不整洁等。重要问题：指可能影响医疗安全、引发医疗纠纷或对医院整体工作造成较大阻碍的问题，如医疗设备故障未及时维修、护理措施落实不到位等。重大问题：指涉及医院核心利益、可能导致严重后果的问题，如重大医疗事故隐患、严重违反医院规章制度等。2.处理措施对于一般问题，当场指出并要求科室立即整改，整改完成后由查房小组进行复查确认。对于重要问题，下达书面整改通知书，明确整改要求和期限。责任科室要制定详细的整改方案，认真组织整改。整改期间，职能科室要加强跟踪指导，确保整改工作顺利进行。对于重大问题，医院行政夜查房领导小组要组织专题会议进行研究，制定专项整改措施，并追究相关责任人的责任。整改情况要及时向全院通报，接受职工监督。3.跟踪机制建立问题跟踪台账，对每次查房发现的问题进行详细记录，包括问题描述、责任科室、整改期限、整改情况等。职能科室负责对责任科室的整改情况进行跟踪检查，定期向行政夜查房领导小组汇报。对于未按时完成整改的科室，要查明原因，督促加快整改进度。将问题整改情况与科室绩效考核挂钩，对整改工作落实不到位的科室，在绩效考核中予以扣分，并取消当年评优评先资格。

六、考核与奖惩1.考核标准对行政夜查房工作进行量化考核，考核内容包括查房的及时性、全面性、问题发现的准确性、整改措施的有效性等。制定详细的考核评分细则，根据各小组和成员的表现进行评分。评分结果作为科室和个人年度考核的重要依据。2.奖励措施对在行政夜查房工作中表现优秀的小组和个人，给予表彰和奖励。奖励方式包括颁发荣誉证书、奖金、晋升机会等。对于及时发现重大安全隐患、避免严重后果发生的个人，给予特别奖励，并在全院范围内进行通报表扬，树立榜样。3.惩罚措施对在行政夜查房中发现问题较多、整改不力的科室，进行全院通报批评，并责令科室负责人作出书面检讨。对因工作失职导致问题未及时发现或整改，造成不良影响的个人，视情节轻重给予警告、罚款、降职、免职等处分。

七、附则1.本制度由医院行政夜查房领导小组负