ICU院内感染原因分析及对策-李水英

ICU获得性感染

预防与控制

四川大学华西医院ICU李水英

医院获得性感染已成为世界各国关注的问题在美国，每年有400万病人发生医院获得性感染，并由此增加了肿瘤病人、外伤、急性心梗病人的住院天数。〔RobertHaley,SENICProject,CDC,1980)世界卫生组织对14个国家55所医院的医院获得性感染现患率调查，平均8.7%的住院病人发生医院获得性感染，医院获得性感染发生率最高的是东地中海和东南亚地区国家分别为11.8%和10.0%。

医院获得性感染(hosocomialinfection,hospitalinfection)是可以预防和控制的，美国SENIC的调查研究显示，通过预防、控制措施的实施，1/3的获得性感染是可以预防的。

获得性感染在ICU发病率40~80％，甚至高达100％，死亡率45％与获得性感染有直接或间接的关系。ICU正在发生什么什么是ICU获得性感染ICU特有的细菌感染ICU特有的操作引起的感染如水平位置的膀胱的尿液不能排空、深静脉穿刺等所有在ICU引起的感染

特有的操作ICU特有的细菌感染什么是ICU获得性感染有明确潜伏期的，自入ICU算起其超过平均潜伏期的无明确潜伏期的，发生在入ICU48小时后，原来没有感染的发生感染在原有感染根底上，有新的不同部位感染在原有感染部位病原病原体根底上，又培养新的病原体直接与上次入ICU有关ICU获得性感染的特点与控制传染病的特点是隔离传染源ICU获得性感染的特点是保护易感者获得性感染的来源ICU病人感染来源：自身正常菌群工作人员、其它病人未经消毒灭菌的器具和污染的环境引起感染的病原菌:G-、G+、真菌、病毒、细菌、正常菌群的移位

细菌侵入途径内源性感染的途径：定植细菌的转移外源性感染的途径：医务人员的手或器具；选择不适当的消毒方法和消毒液；医务人员操作程序不标准等

感染的传播途径我们需要做的工作是首先保护易感人群，然后才是控制感染。

隔离的分类美国疾病中心〔CDC〕推荐：严密隔离、呼吸道隔离、肠道隔离、接触隔离、结核病隔离、引流/分泌物隔离、血液/体液预防隔离(体内物质隔离法)需要说明的是：在ICU首先要实施保护性隔离，然后才是传染性隔离。ICU感染的危险因素ICU病人的易感性感染原因一病房环境有利于微生物的传播~污染的环境表面增加了交叉感染的机会~X代表VRE培养阳性感染原因二介入治疗〔1〕肺部感染7－54％与人工气道和接受机械通气有关(VAP)；国外报道经扫描电镜发现95％的气管插管有局部细菌定植，84％的插管完全被形成生物膜的菌所覆盖，而吸痰很容易将其带入下呼吸道。 感染原因三介入治疗〔2〕感染原因三介入治疗〔3〕

血管内导管相关性感染有35－45％发生在ICU中，而70％的脓毒血症是由于污染的接头引起的。桡动脉导管12-48小时拔除其尖端细菌培养为阴性，3-5天拔除其尖端培养阳性率为5.2％。感染原因三医护人员重视不够

连续操作前、中、后不重视洗手，护理重症病人后手上所带的细菌103－105cfu/cm2认识缺乏。ICU中消毒灭菌制度不严格：一次性物品使用不标准：如重复使用，毁形收集不合理等几种错误的观点：如认为有了消毒剂就可万事大吉或被消毒剂伪象所蒙蔽；带手套就可以不洗手等。感染原因四医疗仪器设备消毒灭菌不彻底

感染原因五

吸氧装置如氧气湿化瓶、输氧管、氧气面罩、简易呼吸囊雾化器。储液瓶、氧气湿化瓶中的水虽经灭菌，但在使用24小时后便可检出细菌。

医护人员未意识到的行为造成污染：测量血压、脉搏碰到病人的手碰到病人的衣服或床单\扶病人起身碰到病床栏杆、输液泵、病床等其他一系列的常规操作事实上病房的一切物品都有被污染的可能：床栏外表是潜在的病原菌〔耐万古霉素肠球菌和梭状芽孢杆菌〕贮场所；感染程度评估目的及时筛选出严重感染病人并将收入ICU对预后做出评估为前瞻性研究提供病人入选标准使回忆性研究较高更具有可比性便于比较不同地区单位和以不同方法治疗同类病人效果多个感染评分系统〔SepticSeverityScore,sss,Stevens1983〕，代替“严重〞感染模糊印象，根据感染所致器官功能受损程度评分：SSS系统器官功能不全分级标准器官器官功能不全分级

12345肺

面罩给氧

气管插管

PEEP0-10

PEEP＞10.PO2≥50mmHg最大PEEPPO2

＜50mmHg

肾

Cr106-221µmol/L

Cr230-309µmol/L

Cr＞318µmol/L,尿量不少Cr＞318µmol/L尿量20-50ml/hCr＞318µmol/L尿量＜20ml/h凝血

淤斑、PT\PTT\血小板正常青斑PTT45-65s血小板（20-100）×109/L,PT＞45sPTT升高血小板＜20×109/L,PT、PTT升高

纤维蛋白降解产物及优球蛋白升高出血

心血管

轻度低血压

中度低血压

用中等量升压药

用大量升压药

用大量升压药，血压仍低

肝

LDH、SGOT升高，胆红素正常胆红素26-43µmol/L胆红素70-137µmol/L

胆红素26-43µmol/L

胆红素＞137µmol/L胃肠

轻度麻痹性肠梗阻中度麻痹性肠梗阻

重度麻痹性肠梗阻

糜烂性胃炎出血

肠系膜静脉血栓形成

神经系统

迟钝定向力障碍

烦躁淡漠昏迷

以上7项中选取3个最高分，把它们平方数相加，即得SSS值，6分以上即高度重视，把40分作为预测死亡临界值，精确率为77％感染评分〔SepticScore,ss〕

Elubute.stoner1983由4局部组成：感染局部作用、体温变化、感染继发效应和实验室检查结果

感染局部作用评分表病情分值伤口化脓性感染或有肠瘘每日只需小换药一次2需用加厚敷料，日换药每天2次以上或需用引流管或吸引管4腹膜炎局限性腹膜炎2弥漫性腹膜炎6胸部感染有临床及放射学依据但不咯痰2有临床及放射学依据，咯痰4典型大叶型肺炎或支气管肺炎6深部感染（膈下、盆腔脓肿脓胸急慢性骨髓炎6SS系统体温变化〔口腔评分〕体温分值日最高体温36-37.4°C037.5-38.4°C138.5-39°C2>39°C3<36°C4日最低体温>37.5°C加1一天内体温2次>38.4°C加1寒颤加1感染继发效应评分明显黄胆（无肝胆疾病）2代谢性酸中毒2代偿性1失代偿2肾功能衰竭3脓毒血症或败血症所致神经精神改变3DIC引起出血倾向3实验室检查结果评分血培养一次阳性1相隔24小时的培养两次以上阳性3一次阳性，且做过侵入操作3一次阳性并有心脏杂音或急性脾大3白细胞计数（12-30）x109/L1>30x109/L2<2.5x109/L3血红蛋白（无明显出血时）70-100g/L1<70g/L2血小板计数（100-150）x109/L1<100x109/L2血浆蛋白31-35g/L125-30g/L2<25g/L3无明显黄胆但血浆胆红素>25µmol/L

1以上四局部相加即得SS的评分<20分死亡率为20％，≥20分死亡率为86-88％，假设把20分作为死亡率预测的临界值其精确率为84-86％简化脓毒性休克评分〔Simplifiedsepticshockscore,SSSS,Baumgartner,1992〕由临床情况生物学指标和血流动力学指标三局部组成项目分值012临床情况年龄<6565-69≥70性别女男机械通气无有格拉哥斯≥13<13尿量50ml/h≥20<20体温°C37-39.4≥39.5<37生物学指标红细胞比容（％）≥25白细胞计数x109/L15-24.925-39.9或<1.5≥40凝血酶原时间（s）≤23>23血流动力学指标心率（次/分）80-169≥180或<80平均动脉压≥9.36.7-9.2<6.7平均肺动脉压<4.7≥4.7心脏指数3.5-6.46.5-7.4≥7.5或<3.5ICU感染预防与控制对策加强组织领导，成立ICU管理小组加强教育培训，提高自觉性加强消毒措施的贯彻执行与落实建立监测报告制度ICU感染预防与控制对策〔1〕加强组织领导，成立ICU管理小组ICU感染预防与控制对策〔2〕加强教育培训，提高自觉性及自身防护

做好医院ICU工作人员自身防护工作医护人员职业损伤的危险因素、环节、处理医务人员职业损伤防护的关键CDC标准预防护理人员心理防护做好医院ICU工作人员自身防护工作

定期对所有ICU工作人员进行健康检查。根据各科收治病人的特点，给工作人员注射有关疫苗。医院定时发放工作人员防护装备，包括衣、帽、鞋、手套和口罩等。有条件的使用一次性防护用品。工作人员要做好自我保护

对策二防护策略首先要明确防什么对呼吸道传播的防护：空气传播的防护〔口罩〕对接触传播的防护：肥皂＋清水对血液传播的防护：认知程度和可操作性；主要危险的界定；血液防护策略防护层次的设计：首先采取不接触传染源；然后接触而不传染；接触因素的排除和接触后防护对策二医护人员职业损伤的危险因素物理因素：针刺伤、负重伤、电离辐射伤、其他意外伤化学因素：化学消毒剂、细胞毒性药物生物因素：乙肝、丙肝、HIV、其他感染性疾病如SARS、禽流感、猩红热、腮腺炎等心理因素对策二医务人员容易发生针刺伤的环节操作前损伤操作中损伤〔各种注射时、经静脉加药时、静脉封管时、传递中受伤〕操作后整理用物时丢弃过程中不正确的废物处理对策二刺伤后处理流程常规1立即尽可能的挤出伤口部位的血2用肥皂洗，流水冲5分钟3用碘酒、酒精消毒伤口4向主管部门汇报并填写锐器伤登记5请有关专家评估刺伤并指导处理对策二医务人员职业损伤防护的关键点职业平安教育，提高自我防护意识执行标准操作程序标准操作行为使用平安工具完善并执行全面防护措施建立防护制度〔做好预防接种对策二

1993年，美国CDC隔离预防指南中，提出了标准预防的概念及隔离措施，世界各国很快采用。我国国家卫生部2000年12月下发的?医院感染管理标准〔试行〕?中也应用了这项指南对策二

标准预防是医院感染控制的主要策略，在抗击SARS的过程中，标准预防发挥了决定性的作用对策二

CDC标准预防—组成

洗手手套口罩，防护眼镜，面罩防护服病人护理设备环境控制纺织物职业健康及血液传播病原体病人安置

对策二

标准预防是认定患者血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离。不管是否有明显的血液污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜。全面防护谈到无论是患者还是健康人群的血液、体液、分泌物、排泄物等都是不平安的，都是需要进行防护的。对策二护理人员心理防护应激的心理防护〔包括认知疗法、情绪疗法、行为疗法、精神分析疗法)对策二情绪疗法的根本概念以情绪为中心的治疗是由美国心理学家艾理斯于1962年提出的。是依靠帮助个体将情绪困扰理性化，从而到达治疗目的的一种心理治疗方法。对策二医护人员的心理特点职业赋予医护人员的责任与义务；从众心理；缺乏良好的沟通能力；缺乏社会支持系统；缺乏社会工作成就感和价值感；体力严重透支对策二医护人员的心理防护防护〔主要表现在对生活事件的应对〕有预见性回避或远离应激源；重新评价情境；适当使用心理防御机制；不做主观条件不具备的选择；尝试做出改变对策二ICU感染预防与控制对策〔3〕加强消毒措施的贯彻执行与落实人员管理手的清洁和消毒：洗手方法及指征空气消毒环境及物体外表消毒ICU设备消毒加强ICU人员的管理所有工作人员更换ICU专用工作服。会诊及探视者入室应穿隔离衣。在进行各种操作时均应戴口罩帽子

尽量减少人员流动，严格控制探视和参观人员定期对ICU工作人员的手、鼻、咽进行细菌培养及健康检查加强医护人员的素质教育

每月对工作人员的手进行细菌学监测，医护人员的手的细菌数不超过5cfu/cm2。

对策三洗手并非时髦的话题自身防护隔离预防院内感染院内洗手医护人员手部菌落数洗手之关系有效的空气净化及消毒

紫外线消毒：空气负离子发生器消毒：2－3次/d,2h/次三氧消毒1－2次/d，2h/次化学药物熏蒸及喷雾：自然通风2－3次/d。机械通风过滤除菌，

湍流式通风，层流式通风注:每月对ICU空气进行细菌学监测，空气中的细菌数应不超过200cfu/m对策三重视环境和物品的管理

ICU的一切物品固定专用，不可交叉使用警惕化学污染门、床、窗、椅、柜、治疗车、各类仪器每日用含氯消毒液擦拭病床上不得放置治疗用具ICU应设置一定数量的隔离室提倡使用一次性医疗、护理物品，要防止一次性物品重复使用注:每月对物体外表进行细菌学监测，物体外表的细菌数不超过5cfu/cm2。对策三正确的洗手方法

为病人做气管吸引时手上可沾到细菌数108，给病人会阴冲洗时污染手上的细菌数高达10106步法〔后〕对策三洗手6步法对策三带手套的指征进行侵入性操作前接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物或其污染物医务人员手上有伤口时

要明确一点：带手套应作为常规，但是带手套不能代替洗手!带手套的研究：带手套随着时间的推移，手套的保护作用会减弱。对策三洗手的指征对策三

皮肤损伤增加了职业暴露的风险手掌不被遗漏最易被遗漏可能被遗漏洗手区域皮肤分布图手背对策三无论你选择何种消毒剂，必须进行消毒效果评价：对消毒物品进行细菌培养。多年来的管理实践证明，“根底的〞往往也是最为“重要的〞，“最简单的〞往往也是“最难坚持和做到的〞，能清洁的决不消毒。清洁是消毒的根底消毒的保证清洁--消毒成功的重要保证ICU感染预防与控制对策〔4〕建立监测报告制度对ICU病人重点的进行室内感染监测定期对ICU病人的病原体检出情况进行分析建立感染病人登记报告制度建立使用抗生素标准对ICU环境污染的监测；消毒灭菌效果的监测；对各种耐药菌株的监测；对医护人员带菌情况或感染的监测；对重点人群的监测；对感染源进行监测对紫外线照射强度及O3监测；对清洁卫生工作的监测；