船舶工业事故案例分析

切实抓好平安生产，

保持船舶工业持续、稳定开展主讲人:嵇安欽中国船舶工业平安生产培训中心一、抓好平安生产的重要意义1、当前我国平安生产形势依然严峻，主要表现在：第一，事故总量大。我国各类公共平安事件每年100万起，死亡20多万人，其中平安生产事故死亡10万人上下。第二,重特大事故尚未得到有效控制.全国平均每３天发生一起死亡１０人以上事故。100人以上的事故，英国70年一次，美国50年一次，日本30年一次，我国1年一次。2、船舶工业是装备制造业死亡人数最多的行业。船舶工业平安生产事故死亡人数不仅是装备制造业中最多，并且超过建筑业。因此，抓好船舶平安生产工作，是一项十分重要的工作。2021年山西襄汾9.8尾矿库溃坝事故：277人死亡、4人失踪、33人受伤，直接经济损失9619万元

2021年3月28日，山西王家岭煤矿透水事故。261人在井下，其中：108人平安升井，153人被困；截止4月6日，115人成功获救；38人遇难。2021年“8.24〞河南航空的一架支线飞机，在黑龙江伊春机场降落时，初步估计是由于天气原因，加之飞行员判断失误，飞机在距离跑道1.5公里就降落，导致飞机断裂，并发生爆炸，96人中42人遇难，这起事故也打破了我国民航5年无坠机的最长记录。二、船舶工业是高危险行业〔一〕、平安工程的根本概念1、什么是危险？根据系统工程理论，危险是指系统中存在导致发生不期望后果的可能性超过了人们的承受程度。从危险的概念可看出，危险不是抽象的，而是有具体的对象如：危险环境、危险条件、危险状态、危险物资、危险场所、危险人员、危险因素等。2、危险的程度可用危险度表示：R=f〔F，C〕R-危险度；F-发生事故的可能性；C-发生事故的严重性。3、船舶工业发生事故的可能性〔F〕和发生事故的严重性〔C〕都高，因此是危险度〔R〕大的行业，即高危行业。〔二〕、造修船生产工艺特点决定了作业环境危险度高：

1、万吨级以上船舶室外高空作业。

〔1〕、国家标准：

高度2-5米，1级；5-15米，2级；15-30米，3级；30米以上，特级。以巴拿马型〔7万吨级〕散货船为例，大舱净空高14-18米，属3级高空作业。

〔2〕、船体结构需要：开风洞、油水孔、工艺孔；上下层甲板之间的梯子陡直、通道窄小；施工时难以处处按要求装好防坠网，如未按规定盖好孔盖或设置防护拦，就可能发生高坠事故。与建筑业相比，除了高度以外，船舶工业高空作业危险度更大。2、、狭小舱室通风和作业条件差。〔1〕、夏季南方气温在35-38℃，船舱内高达45℃以上，电焊工身穿帆布工作服、工作鞋，汗如雨注，衣服湿透；此时，人体电阻下降。〔2〕、四壁都是导体。〔3〕、电焊钳鸭嘴裸露，焊条带电。以上三种情况下，稍有不慎就可能发生触电事故。

4、造船生产进入船体合拢阶段后，各工种立体交叉作业，物体打击事故时有发生。

5、起重运输是造修船一个重要工种。近年来，600吨以上龙门起重机增加，大型分段达1千吨，违章作业容易造成伤害事故。

综上所述，造修船生产的工艺特点决定了作业环境危险度高。对此，必须有深刻的认识。2、劳务工的居住、生活条件差，又常加班加点，十分疲劳易发生事故。文冲船厂，2001年3月16日，广州黄埔白云工贸公司花庆仟〔19岁〕晚上23：45左右，再“国盛轮〞4#舱舱盖上行走，没注意到舱盖没有完全关闭，留有800mm的空隙，不慎坠落死亡。其它船厂也有不少类似情况，晚间劳务工高坠事故根本上与疲劳造成精力不集中有关。3、劳务工承担着造修船的苦、脏、累、险工作，加上自我保护意识差，必然发生事故概率大。2000年8月24日，响水周集劳务队承包澄西船厂修理的“埃特拉〞轮锚链舱清泥工程。在没有平安措施情况下，安排刘玉平〔男，27岁〕将锚链舱污泥搬运到首尖舱二层甲板上，首尖舱二层甲板上有8个直径1M*0.6M，间距2-4M椭圆形减轻孔〔直通舱底，无盖〕。19：10，刘在首尖舱二层甲板上行走时，不慎掉入孔中，坠落至14M高的舱底，经抢救无效死亡。一不小心从工艺孔坠落到舱底身亡。

4、目前尚处于社会主义市场经济的初级阶段，劳务公司〔队〕追求利润的机制，使其平安管理还不适应要求。“第一桶金往往是带血的〞是普遍现象。对此，必须有清醒的认识。5、劳务队流动性大，劳务队成员不稳定增加了管理难度。劳务队及劳务工的流动性大，不是平安部门能控制的。进厂3-6个月是最危险阶段。现在，船厂劳务工的人数大大超过正式工，并且不少是混岗工作。综上所述，必须看到：劳务工平安事故，不应仅从劳务工个人身上找事故原因，而要看到深层次的原因。劳务工死亡比例不断上升。据统计，90年代，正式职工与劳务工的死亡比例，大约是4：6；2000年-2007年，大约2：8；这两年向1：9开展。这个趋势必须引起高度重视。因此，抓好劳务工程队的平安管理关系船厂持续、稳定开展的大事，也是船舶工业平安生产的难点和重点。从历年事故统计，进一步说明船舶工业是事故多发行业。据中国船舶工业总公司统计：1999年7月，原船舶工业总公司分为两个集团，中船集团和船舶重工合计每年死亡人数仍为20多人，总数并未比船总时期下降。只是近几年来造船产量大幅度上升〔中船集团：2021年845.2万吨，2021年1076.9万吨〕以每10万吨造船产量死亡人数比较有明显下降。时间死亡事故起数死亡人数平均（年）死亡人数造船产量（万吨）10万吨产量死亡人数“七五”1986-1990年91110223443.2“八五”1991-1995年515411（计入劳务工20多人）6750.8“九五”前三年1996-1999年384113.7（计入劳务工20多人）641.70.64中船集团1999年下半年~2007年上半年死亡事故统计：

单位：人年份正式工劳务工小计1999年（7-12月）2352000年311142001年68142002年213152003年110112004年210122005年313162006年112132007年（1-6月）178合计2187108比例%19.480.6100事故类型统计

单位：人年份高坠物打触电燃爆车辆起重机械淹溺窒息其它1999年（7-12）3112000年83212001年5123212002年721322003年242212004年3222122005年23214312006年6311112007年（1-6）1322合计3424138875423比例%31.522.212.07.47.46.54.63.71.92.8从以上分析和统计数据可见：1、工艺特点，决定了造修船作业环境危险度高；用工特点决定了劳务工是危险对象。这两个因素加在一起，使船舶工业平安生产事故多发，从而决定了船舶工业是高危险行业。2、外来劳务工死亡人数比例呈上升之势，这是当前船舶工业平安生产管理的重点和难点。3、高处坠落、物体打击、触电、燃爆，是船舶工业平安生产事故的多发类型。近年来，400T以上龙门起重机增加，大件吊运事故比例上升。其中，燃爆和大件吊运事故容易造成群死群伤，必须重点防范。由于船舶工业是高危险行业，各位位领导和广阔员工都必须充分认识到这点，切实重视平安生产，防范各类平安生产事故。中船集团从上到下有完整的平安管理体系，各船厂有数十上百计的专职安管人员，尚且如此；民营船企如雨后春笋蓬勃开展，平安管理尚未健全，更应重视平安生产管理。

三、2001年沪东中华7.17特大事故事故现场抢救情景死亡惨状一、起重机吊装过程及事故发生经过〔一〕、起重机吊装过程2001年4月19日，电建公司进入现场开始进行龙门起重机结构吊装工程，6月16日完成了刚性腿整体吊装竖立工作。2001年7月12日，机器人中心进行主梁预提升：通过60%—100%负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。2001年7月13日，机器人中心将主梁提升离地面，然后分阶段逐步提升。至7月16日19时，主梁被提升至47.6米高度。此时，主梁上的小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍继续提升。电建公司现场指挥张海平考虑天色已晚，决定停止作业，在征询了机器人中心乌建中〔教授，机器人中心现场负责人〕意见后，给陈春平留下书面工作安排，明确17日早晨放松刚性腿内侧缆风绳，为机器人中心8时继续提升主梁做好准备。〔二〕、事故发生过程7月17日7时，施工人员根据张海平的布置，通过陆侧〔远离黄浦江一侧〕和江侧〔靠近黄浦江一侧〕卷扬机先后调整刚性腿的内、外两侧缆风绳，测量员通过经纬仪检测刚性腿顶部的基准靶面标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆风绳作业〔调整时，基准靶标志内外允许摆动20毫米〕。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小〔刚性腿〕外侧拉力进行修偏，直到恢复至原状态。经过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松驰状态，并已被推出上小车机房顶棚。此后，又以相同方法和相近次数，将江侧内缆风绳放松调整至完全松驰状态.约7时55分，当地面人员正要通知上面操作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐步外移，并逸出经纬仪观察范围，现场人员也发现刚性腿不断向外倾斜，一瞬间，“嘭〞巨响，刚性腿倾覆，拉动主梁横向平移并坠落，另一端塔架也随之倾倒。〔二〕、国家电力公司坚持认为：完全放松刚性腿内侧缆风绳，解决主梁提升过程小车与缆风绳相碰的问题，在靖江船厂、外高桥造船公司工程都曾采用过，并且都没有发生事故。由此可见，完全放松内侧缆风绳不是造成刚性腿向外侧倾倒的原因。造成这次刚性腿向外倾倒的原因是，设计中刚性腿向外偏710毫米引发的。〔三〕、对此，中船集团据理反驳：600吨龙门起重机设计时必须留有“预变〔形〕量〞，不同的设计可留150毫米、300毫米，甚至800—900毫米，这是标准允许的；由于有预变〔形〕量，安装时刚性腿必须向外偏710毫米，这在图纸和工艺上都标明的。因此，刚性腿向外偏710毫米，不是造成刚性腿倾倒的原因。〔四〕、对于截然相反的观点，专家组认真分析和计算，提出意见：1、起重机设计，考虑到承载后主梁变形，留“预变量〞是符合标准要求的，留710毫米也是允许的。2、对于不同的预变量，安装时，刚性腿向外偏斜量必须不同，由此造成刚性腿内外两侧受力情况也将变化。以这台600吨龙门起重机为例：如无预变量，那么刚性腿与地面垂直状态，完全放松缆风绳，其向内侧的力矩为2587T-M。当预变量为710毫米时，刚性腿外偏710毫米，力臂发生变化：向内侧力矩减小至777T-M，而向外侧力矩为786T-M。此时，刚性腿处于极不稳定状态，专家形容“只要用一个手指的力就可使刚性腿向外倾倒〞。这就是靖江船厂、外高桥造船公司同类施工中未发生倒塌事故，而这次却发生倒塌事故的原因。3、国家有关起重吊装的标准明确规定，在需要放松缆风绳的情况下施工，必须有辅助缆风绳。这是强制性规定。这次事故显然是违反标准要求造成的。领导小组在听取各方面意见后，一致认定：“造成这起事故的直接原因是：在吊装过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何平安措施情况下，放松缆风绳，致使刚性腿向外倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾倒、垮塌。〞

3、施工现场由电建公司、机器人中心、沪东厂三方各自负责自己承担的工作，交叉作业，没有健全的统一的指挥系统。国家电力公司强调沪东厂的管理责任：〔1〕、合同中乙方与丙方、丁方都是直接对沪东厂的，是平等的承包方，沪东厂负责工程总体管理；并且负责三方协调的是丁方〔沪东厂三产公司〕，因此整个工程是在沪东厂领导下进行的。〔2〕、7月10日，主梁提升前，沪东厂印发了?600吨龙门起重机主梁提升组织体系?发送乙方、丙方，明确沪东厂任领导小组组长，电建公司工程负责人为组员。同时，平安保障组组长是沪东厂安技处的科长，电建公司平安员为成员。因此，主梁提升阶段平安管理是在沪东厂领导下进行的。对此，中船集团辩论：〔1〕、工程招标时只有甲、乙方。丙方、丁方是与乙方共同投标的。为解决付款问题，根据丙方、丁方要求，并取得乙方同意，才将丙、丁作为合同的方表达。这不能改变合同甲、乙方的法律地位，不能说施工主体不是电建公司而是沪东厂。〔2〕、主梁提升前，沪东厂印发了?600吨龙门起重主梁提升组织体系?发送乙方、丙方，是临时协调机构，不是也不可能由沪东厂领导和负责主梁提升期间的平安责任。4、沪东厂死亡23人的责任问题是争论的焦点。1、国家电力公司坚持：刚性腿倒塌是电建公司的责任，由此造成电建公司死亡4人、机器人中心死亡9人，由电建公司负责。但是，沪东厂23人在刚性腿内作业造成死亡是沪东厂的责任，并要求调查报告写上“沪东厂在施工现场平安管理不落实，扩大了死亡人数〞。2、对此，中船集团查阅了吊安装工程的文件，据理力争：〔1〕、刚性腿竖立后，需要在里面铺设电缆、安装设备、调试电梯。电建公司的投标书写着“本方案的优点是刚性腿竖立后可以在里面进行施工〞。由此可见，沪东厂工人进入刚性腿施工是吊装方案允许的。〔2〕、7月9日，第38次专题协调会安排了7月12日—22日主梁起吊期间的每天工程进度和节点，其中7月10日—25日刚性腿内电器安装作业写得清清楚楚。会议有电建公司人员参加，会议纪要发送给电建公司。因此，7月17日沪东厂工人在刚性腿内作业，电建公司是知道的。

〔3〕、7月16日19时，小车碰刚性腿内侧缆风绳，决定17日早晨放松缆风绳，电建公司和机器人中心都知道，但没有通知沪东厂。沪东厂工人是在不知道放松缆风绳的情况下，进入刚性腿内施工的。这三点理由有根据，逻辑严密，国家电力公司无法反驳。但是，他们拿出6月28日沪东厂主持召开的“确保主梁、柔性腿吊装平安〞工作会议纪要。其中第3条规定：“吊装期间施工现场实行工作牌制度，非工作人员不得入内，安环处组织人员执行〞。事故中死亡的沪东厂人员多数没有工作牌，他们提出没有工作牌的死者是“非工作人员〞，其死亡责任应由沪东厂负责。这种说法，显然站不住脚。中船集团反驳：死者身份确实定不能以有无工作牌作为依据。沪东厂死亡的22人，都是电工班成员，另1人是电梯厂外协人员，没有一个属“非工作人员〞,这个事实不能因身份牌问题而改变。沪东厂在发放工作牌方面，不严格是工作错误；但与26名死者身份确实定，是不同性质的问题，两者不能混淆。领导小组在听取双方的申辩后，原那么上同意中船的意见，没有完全采纳国家电力公司的意见。但是，调查报告写上：“施工现场组织协调不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙三方立体交叉作业，但没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。在主梁提升前7月10日成立的?600吨龙门起重机主梁提升组织体系?职责不明、分工不清，并没有起到施工现场总体的调度及协调作用，致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案，决定放松缆风绳后，未正式通知现场施工各方采取相应的平安措施；甲方也未明确将7月17日的具体情况告知乙方，导致沪东厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。调查报告的结论是：综上所述，沪东“7.17〞特大事故是一起由于吊装施工方案不完善，吊装过程违章指挥、操作，并缺乏统一严格的现场管理而导致的重大责任事故。四、“7。17〞特大事故责任人员处理情况：讲到这儿，要插一段工程费用的情况，可见对陈优芳和陈春平的处理是否确当。600吨龙门起重机工程总价款653万元。其中：电建公司483万元，机器人中心140万元，东新公司30万元。电建公司以“包清工〞的方式，以59.5万元将工程转包给陈春平。陈春平个人无资质，找到大力神公司〔只有设备安装三级资质，集体企业〕，大力神公司收取7%管理费〔4.2万元〕，不进行任何管理。陈春平拿到工程后，通知溧阳县农民工到沪东厂干活。现场作业的22名农民工，7人无证上岗，15人证已过期且未经过培训。国家监察部执法监察司杨为民司长说：陈优芳承揽不具备资质的工程，并且只收取管理费，不进行任何管理工作；陈春平无资质，弄虚作假承包工程，招聘无证或证已过期人员作业，造成特大事故；这种情况，在工程安装工程中很普遍，不严肃处理就缺乏以刹住这个歪风。五、几点反思意见：〔一〕、电建公司在这起事故中的错误及教训是：1、只重经济效益，将如此重大的工程以“包清工〞方式转包给个人，是发生事故的根本原因。这种转包施工方式，不发生事故是偶然的，发生事故是必然的。2、吊装方案不完善，对主梁提升到47.6米时，主梁小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可预见的问题未予考虑，没有应对预案。这是发生事故的主要原因。现场指挥张海平擅自更改作业指令，并在未采取任何平安措施的情况下，放松刚性腿内侧缆风绳，导致事故发生。张海平作为直接责任人受到法律严惩，对此没有争议。但往深处想一想，他也有“冤〞：〔1〕、作为只有高中文化的工人，他不具备现场解决这类问题的能力和经验。他在决定放缆风绳前曾问过同济大学邬教授，邬讲“可以放〞。他的错误是，应该请示王正怡，那样就没有任何责任了。这是应吸取的深刻教训。〔2〕、外高桥、靖江施工中发生类似问题时，并未制订解决方案。对沪东厂600吨龙门起重机设计特点，特别是刚性腿外倾710毫米后的结构稳定性更没有予以充分重视。从这个角度讲，制定和审批方案的人责任，比张海平更严重。张在某种程度上是这些人的替罪羊。这样讲，不是替张海平喊冤，而是希望大家：遇到不懂的大问题，不要擅自作主，必须按程序请示；制定和审批方案的人对已发生的重大问题，不能掉以轻心。2、沪东厂死亡的23名人员是可以防止的。〔1〕、电建公司的投标书虽然写着“本方案的优点是刚性腿竖立后可以在里面进行施工〞。但不表示在主梁提升时刚性腿内可进行安装作业。〔2〕、“沪东厂不知道16日决定放松缆风绳〞是牵强的。即使不知道放缆风绳，至少知道17日主梁要提升；在主梁提升时不能进入刚性腿作业，是根本平安标准。〔3〕、造成23名职工死亡的深层次原因是重生产进度，无视平安。〔三〕、对大家有共同意义的教训：加强平安教育，树立职工平安意识是防范事故的根本途径。沪东中华23名职工，在看到放缆风绳的情况下，仍然进入刚性腿作业，反映出平安保护意识薄弱。通过7.17特大事故血的教训，使我们进一步认识到：通过平安培训提高员工自我防范能力的重要性。7．17特大事故已过去多年了，总结和反思这起事故主要是吸取血的教训，举一反三，不使悲剧重演。

四、沪东中华5.30事故2021年5月30日零时23分，沪东中华造船〔集团〕〔以下简称“沪东中华〞〕船坞2台600T*170M龙门起重机，吊装11万吨油轮大型分段时发生倒塌事故，造成3人死亡，1人重伤，1人轻伤，直接经济损失xxxx多万元。主要参数：600吨龙门吊轨距：170米，刚性腿中心矩至西坞壁：72米，坞宽：92米，柔性腿中心矩至东坞壁：6米〔柔性退圆筒撑杆外侧至东坞壁：4.8米〕，8530TEU船宽42.8米，8530TEU船至西坞壁间隙：1.67米，BZ01总段长：42米一、事故发生经过2021年5月29日下午5时多，沪东中华第二造船事业部〔以下简称造船二部〕船台车间起重班长胡海东根据作业长丁中华布置，通知起重工刘美华、黄解敏，在晚班时采用两台龙门起重机联吊的形式，从船坞西总组平台将11万吨油轮BZ01总段吊运至东侧坞底。该总段为货舱底部全宽总段，结构重量约835吨，舾装件65吨，预计总重量900吨，最大外形尺寸42米*34.53米*10.68米〔B*L*H〕。约23时30分，分段上的吊运钢丝绳全部安装到位后，黄解敏在坞西侧平台指挥：〔北侧〕2号600T龙门起重机〔以下简称“2号车〞〕先挂钩，然后〔南侧〕3号龙门起重机〔以下简称“3号车〞〕挂钩；两部车各3个吊钩同时起吊，离地面约10—20公分。黄解敏问两车驾驶员各吊钩负荷及刹车情况，2号车答复：1号钩与2号钩各为110吨，3号钩180吨；3号车答复：1号钩140吨，2号钩120吨，3号钩235吨。黄解敏指挥起高到一定高度停止，再次询问两车驾驶员负荷和刹车情况，两车均答复没有变化。此时，刘美华已到坞内西侧8530TEU船甲板舱口围上，观察分段高度和周围环境。黄解敏指挥以1米/分速度起高，然后让驾驶员自行调节速度继续起高。起高到一定高度后，黄解敏指挥两车停止起高，然后以1米/分速度同步向东推移了6米左右，刘美华喊“停〞，小车停止东推。在刘美华指挥下，分段继续起高4米，到达越过8530TEU船的高度后，停止起高。刘美华指挥两车先用1米/分速度东推，然后由两车驾驶员自行调速，继续东推。当分段移到8530TEU船上方后，黄解敏由坞西平台向南走，走到坞西侧船坞的梯子处，下去不久看到坞底有水，便从梯子上返回地面，继续向南走，当走到中心大道与坞西侧路交接口处，又走了三、四步后，突然现场一片漆黑，紧接着一声巨响，两台600T龙门起重机倒塌了。〔1〕、根据钢丝绳、吊索具状态及散落位置等情况，排除了钢丝绳断裂，吊具损坏造成事故的因素。〔2〕、主梁无焊缝撕裂，无超载损坏，排除了主梁断裂造成事故的因素。但是，两台起重机主梁倒塌后搁置在8530TEU船体左舷的状态不同：3号车主梁严重变形上翘，2号车主梁被船舷切割出近8米的切口。〔3〕2号车刚性腿行走机构脱轨，3号车刚性腿行走机构仍在轨道上，但均向船坞侧倾斜；两台车的刚性腿与主梁处于连接状态，但夹角由90度被压弯至70度左右。这说明：柔性腿先倒塌，主梁和分段失衡，拉动刚性腿从西向东倾塌。〔4〕、两台车的柔性腿A字架分落在各自轨道附近1-2米处；四根圆筒撑杆均被抛出轨道，呈无规那么分布；圆筒撑杆多处弯折、挤压变形、钢板被撕裂；〔5〕、圆筒撑杆的上法兰盘与A字架、下法兰盘与柔性腿上横梁法兰之间的连接螺栓全部断裂，连接法兰螺孔多处变形。两台车柔性腿的的行走机构均向轨道外侧倾倒，上、下小车部件严重破碎，散落在四周。〔6〕、3#起重机柔性腿“A〞字架被埋在3#起重机主梁及小车下面,2#起重机柔性腿“A〞字架压在3#起重机小车散落体上。综上所述，可得出两点结论：第一，柔性腿断裂倒塌使主梁失衡，在主梁的自重和BZ01总段重量的带动下，拉动刚性腿向船坞东侧倒塌。第二，从以下三点可判断3#起重机先倒塌：〔1〕、3#起重机柔性腿导轨中心线比2#起重机柔性腿导轨中心线，靠近船坞东侧5米。如发生碰撞，应先撞击3#起重机柔性腿。〔2〕、3#起重机柔性腿“A〞字架被埋在3#起重机主梁及小车下面的废墟中,2#起重机柔性腿“A〞字架压在3#起重机小车散落体上。〔3〕、从两台起重机损坏程度看，由于3号车先倒塌，在此瞬间，2号起重机比3号多承载50%的BZ01总段重量，因此2#起重机主梁比3#损坏严重。由此初步判断：近坞侧3#起重机柔性腿北侧的圆筒撑杆受到正面〔船坞方向〕巨大冲击力撞击，失稳倒塌；失稳倒塌的圆筒撑杆继而撞击2#起重机柔性腿南侧的圆筒撑杆，造成2#起重机柔性腿失稳倒塌；由于柔性腿断裂倒塌使主梁失衡，在主梁的自重和BZ01总段重量的带动下，拉动刚性腿向船坞东侧倒塌。2、通过理论分析和计算，查明3#车柔性腿是否可能被分段撞击倒塌？〔1〕、保护装置为何不起作用？根据生产保障部提供的资料：柔性腿导轨中心线与船坞东侧壁距离只有〔170-72-92〕6米。保护装置距离柔性腿中心线分别是：减速开关为10.1米，停止开关为5.2米，超限开关为5.1米，制动器为5米。考虑到柔性腿支撑杆半径为1.2米，因此柔性腿圆筒撑杆外侧与东坞壁只有4.8米距离。在吊装BZ01总段时，当分段的最外边碰到柔性腿时，上下小车还没有接触到减速开关。因此，600吨龙门起重机在吊大型分段时，保护装置事实上不起作用，它本质上是不平安的。〔2〕、分段是否可能撞击3#起重机柔性腿？BZ01总段以宽度34.53米面向柔性腿，两台起重机抬吊时的中心距21.58米，起重机柔性腿两侧圆筒撑杆基距35米，即柔性腿北侧圆筒撑杆支点距起重机中心距离为17.5米。因此，BZ01总段的投影面覆盖了该圆筒撑杆的空间位置，只要BZ01总段在轨上的起升高度范围内，该圆筒撑杆始终受到BZ01总段碰撞的可能性。〔3〕，根据起重机设计标准计算，圆筒撑杆失衡临界力约50t。根据现场监控录像计算，小车东移的速度是10米/分；如直接撞击圆筒撑杆，其冲击力为127t，远远大于失衡临界力，必将造成柔性腿倒塌.3、小车以9米/分速度东推，为什么没有在BZ01总段吊运到位时及时停止，而继续东移撞击3号车柔性腿？这是分析事故原因的关键。管理组认真分析研究市调查组于5月30日、5月31日、6月2日、6月6日先后4次找刘美华和黄解敏的询问笔录，并对照其他旁证材料，查清这个问题。4次笔录中，对BZ01总段起高过程的表达，不仅前后相符，并且两人所述一致。但是对小车东推的过程的陈述前后有相当大的差异。具体情况如下：〔1〕、5月30日〔事发不久〕，第一次谈话笔录：刘美华说，“黄解敏指挥两台吊车上下小车同步以1米/分速度向东推，推了4米左右后加速到3米/分；黄解敏说他到东坞墙去，当分段推到8530TEU舷旁边，突然一片漆黑，一声巨响，两台600T塌下来〞。黄解敏说，“刘美华让驾驶员先以1米/分速度向东推，然后驾驶员自行调节，当分段移过8530TEU船上方后，我对刘美华讲到东坞墙去看。当我走到南坞墙时，听到“轰〞一声，我一看大梁已倒下。〞

〔2〕、5月31日〔第二天〕的谈话笔录：刘美华说，“分段过了8530舷边时，我叫‘减速’，没人答复，我马上说“停〞，没反响“。黄解敏说：“当我走到坞西平台与南平台地方，就听到刘美华在上面讲减速停车，叫了几声，我又走了大约几步，只看到灯光全部熄灭，然后听到轰的一声响，两台600吨倒下来了〞〔3〕、6月2日〔第四天〕笔录：刘美华对小车的东推讲述得更加具体。他说：上下小车同步以1米/分速度向东推，小车由你们自己控制。司机答复知道了。2号车驾驶员说，3米/分推了4米，他又说把手柄按到底。推到8530TEU舷边，我叫减速，没反响，10秒钟左右，我又急叫停，还是没有反响，突然一片漆黑，两台600T塌了〞。〔4〕、6月6日〔事发第8天〕笔录：刘美华在6月2日所谈的根底上，又增加了一点，即“分段过了8530舷边0.5米左右，我叫减速，没反响，10秒钟左右，我又急叫停，突然熄灯，一声巨响，两台600T塌了〞〔5〕、黄解敏6月2日、6月6日笔录，没有具体地描述小车东推的细节，而是补充了他走向东坞墙的具体情况，两次笔录都说，“等分段移过8530TEU上方后，我就和刘美华说，我这里已看不见了，然后我就开始由西向南走；当我走到西面船坞楼梯处向下，走到扶梯下去一点时，看到下面全是水，不能行走，随后就从楼梯上来；从西面向南走，当走到中心大道与西面路口交接处，就听到刘美华专用对讲机喊‘减速’，‘停’，我又走了三、四步就看到漆黑一片，随后听到一声巨响，我奔到东面后看到两台600T塌了〞。

显然，按照刘、黄的4次笔录，势必得出一个结论，600T龙门起重机驾驶员没有听从指挥，及时停车，导致分段撞击3号车柔性腿。由于三名驾驶员死亡，除刘美华与黄解敏可从对讲机中听到相互讲话外，其他人员无法听到他们对话，在死无对证的情况下，刘美华是否喊“减速〞、“停〞，这点十分关键。

4、为了进一步查清事实真相，管理组找了四名起重机驾驶员取证。他们一致表示：在吊运作业中，驾驶员必须绝对服从起重工指挥，听到喊“减速〞、“停〞不可能不执行，以前也没有发生过这样的先例。此次事故中，BZ01总段起高过程中，驾驶员也是按照起重工指令操作的；没有理由在分段东推时不听指挥。管理组又询问，即使在指挥失误的情况下，驾驶员是否完全无法防止分段撞击柔性腿？他们答复：可以从驾驶室的显示屏上，根据小车移开刚性腿起点的位置推算小车与柔性腿之间的距离。由此可以得出结论：一，刘美华、黄解敏所说，起重机驾驶员没有执行起重工喊“减速〞、“停〞的指令，而导致分段撞击柔性腿，没有任何旁证材料。二，即使起重工没有及时喊“减速〞、“停〞的指令，驾驶员也非完全不能采取措施制止事故发生。管理组根据以上笔录，分析后认为：〔1〕、5月30日笔录，刘、黄相互指对方是小车东推时的指挥。刘美华没有说在分段过8530TEU舷边时曾经喊“减速〞、“停〞，黄解敏也没有说曾听到喊“减速〞、“停〞。一般情况下，第一次笔录最接近事实。刘、黄为什么都没有讲“分段过8530TEU船舷时，喊减速、停〞这一关键点？〔2〕、6月2日、6日的笔录，刘美华不仅强调他喊“减速〞、“停〞，还具体到“分段离8530舷边0.5米的位置〞时喊“减速〞、“停〞，10秒钟〔黄解敏讲走了三、四步〕后起重机倒塌了。但是，根据计算,当分段最西端处在8530TEU东侧舷边0.5米处时，分段最东端离3号车柔性腿外侧距离为:坞宽/92－坞西侧间隙/1.67－8530船宽/42.8－总段长/42＋柔性腿外侧至坞壁/4.8=10.33〔米〕此时，即使如刘美华所述，喊了“减速“、〞停“，至事故发生仍有1分钟多时间间隔，驾驶员完全能停车，除非主观上想自杀。这与刘美华所述“10秒钟〞、黄解敏所述“走了三、四步后〞起重机突然倒塌的表达不相符合。由此可见，刘、黄后3次笔录所述，在这个关键点与事实出入较大。综上所述，管理组认为事故的原因是：〔1〕、当BZ01总段移过8530TEU船上方后，黄解敏对刘美华说，要到东坞墙去时，实际上已把起重指挥责任交给了刘美华。刘美华应该知道黄解敏在5、6分钟内无法走到正确的指挥位置；根据上下小车东推的速度〔9米/分〕，这时已潜伏着极大的事故风险。〔2〕、刘在8530TEU甲板上，处于分段的前方，无法准确观察到分段的准确位置；当听到驾驶员讲“手柄推到底〞时，应该凭经验估计到分段可移动的空间十分有限，作为有多年工作经验的起重工，却没有及时发出“减速〞、“停〞指令。〔3〕、黄解敏从坞西平台向东坞墙走的过程中虽然无法看清分段移动的情况和位置，但在听到驾驶员讲“手柄推到底〞时，也没有与刘美华及时协调予以制止；并且在其行走过程中，又从坞下折返回来，延误了及时到位的时间。〔4〕、尽管驾驶员处于分段的后上方，不能准确判断分段的位置，但是他们没有密切观察吊物及作业环境，从显示屏上判别分段的位置，失去了防止事故发生的最后控制环节。这4个因素综合在一起，造成了BZ01总段西端越过8530TEU船东侧舷边后，吊运作业处于非受控状态，吊件仍以9米/分速度东推，直至撞击3号车柔性腿，造成两台600吨龙门起重机垮塌。这是事故的主要原因。为此，对事故管理原因及责任分析：〔1〕、起重工违章指挥是造成世故的主要原因沪东中华制定的?600吨龙门起重机平安管理规程?〔沪中船企字〔2003〕316号附件四〕以及造船二部印发的?起重平安操作规程?规定：“对大型、特大型分段、设备吊装应由专业指挥员指挥，指挥手势要清楚，信号要明确，驾驶人员要听从指挥，不得远距离指挥运行〞。起重工“在吊运对象过程中，要合理站位，不准站在死角或下风〞。这起事故中，两名起重工明显违反上述规定。因此，起重工违章指挥是造成事故的主要原因。〔2〕、起重机驾驶员操作失当是发生事故的重要原因。?沪东中华造船〔集团〕公司“吊装管理程序〞要求：起重机驾驶员必须“熟悉起重机的结构、性能和起重吊运指挥信号〞，“如果起重驾驶员觉察指挥错误，起重驾驶员可以拒绝工作。〞。对照这两点规定，即使起重工没有及时指令停止，起重驾驶员也不应该毫无警觉地、无限制继续东推。因此，起重机驾驶员操作失当是发生事故的重要原因。三、5.30事故的深刻教训。沪东中华有关平安生产管理的规章制度和操作规程，总体上是健全的。这起事故暴露了平安管理“有章不循、把关不严〞的问题，这是造成事故的管理原因，也是应吸取的教训。主要表现在5个方面：1、2021年3月18日实施的?沪东中华造船〔集团〕公司“吊装管理程序〞?明确规定：“多人配合作业时，必须有专人负责统一指挥并且在每个吊运步骤中，只允许一个起重工指挥。〞