感染病学（上海交通大学）感染病学总论

感染病学总论上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科王晖1内容感染病在人类疾病中的地位和重要性感染/感染病的定义新发感染病〔EID〕的定义和重要性感染病的热点课题2感染病的开展简史3图十四世纪欧洲鼠疫大流行4图鼠疫大流行期间的戴口罩挖苦画FiegelJ,etal.DDT.2006,11(12):51-575图1918～1940年的国际西班牙流感大流行6图1900~1994年美国感染病所致死亡的变迁7感染的定义感染是指感染因子〔寄生物〕在宿主体内的寄生和繁殖。8国内感染的定义年代198019801991199319951997作者王季午楼方岑余汉杰鞠名达彭文伟李梦东9国外感染的定义年代1981198519861990199219962000

作者WehrlePFHensylWRHookEWHensylWRMorrisCBanisterBAMandellGL 定义微生物在宿主组织中定植并发生增殖活的微生物侵入机体，不一定发病病原生物在宿主体内或体表发生定植及增殖的过程寄生物在体内增殖，即内寄生，但不包括肠道正常菌群的增殖病原微生物入侵机体并发生增殖，不一定发病病原体引起的疾病微生物〔病毒、细菌、真菌、原虫或多细胞寄生物〕在宿主组织中增殖10感染的要素I：感染因子病原体(pathogens)病原微生物(pathogenicmicroorganisms)微生物(microorganisms)微生物与寄生虫(microorganisms¶sites)寄生物(parasites)感染因子(infectiousagents)11感染的要素Ⅱ：感染对象人体动物超寄生(hyperparasites)

宿主12感染的要素Ⅲ：

感染因子与宿主的相互关系Ⅰ入侵组织？内环境破坏？病理生理变化？免疫应答？13感染的要素Ⅲ：

感染因子与宿主的相互关系Ⅱ共生(symbiosis)

互利共生(mutualism) 共栖(commensalism)

寄生(parasites)14感染(病)与传染(病)的比较infectioncommunicationinfectiousdiseasesnoncommunicableinfectiousdiseases

zymosis,zymoticdiseasecontagiousdiseasestransmitteddiseasescommunicablediseaseslenology发酵病,传染病接触性疾病传输性疾病可传播疾病传染病学〔疫病学〕感染传染感染病非传染性感染病15感染病的定义感染病是指正常或非正常人群中流行的疾病，包括可传播和非传播疾病，通常系因各种致病的或条件致病的病原微生物〔病原体〕引起。三类感染病直接因果关系者〔如细菌性痢疾〕间接因果关系者〔如链球菌感染后变态反响性疾病〕直接加间接因果关系者〔如丙肝及乙肝〕16日本感染病学科命名的历史变迁日本伝染病学会

(1926年)

日本感染症学会

〔1974年)

TheJapaneseAssociationforInfectiousDiseases17

中国附属医院

临床学科

传染科出路：

取消

并入内科

更名感染病科

不变传染病院出路：

综合性医院

更名感染病院

不变附属医院内科感染病分科：

含传染病病床

负责感染病会诊和教学西方国家中国传染病科/院的开展预测〔1995〕18为什么把传染病科改成感染病科？感染病和传染病的专科根底一致感染病和传染病之间实无绝然界限感染病经常向传染病转化〔冠状病毒、猪链球菌……〕与国际学科接轨更名有利于增加学科完整性19Emerginginfectiousdiseases〔EID〕新传染病新发传染病新发感染病新发/再发感染病：Emergingandre-emerginginfectiousdiseasesCDC定义：过去二十年中发病率增加的人类感染病，或在不久的将来可能增加的感染病20感染病的热点课题：

人类与动物有密切关系〔W.McNeill〕与狗共有的疾病有65种与牛共有的疾病有50种与羊共有的疾病有46种与猪共有的疾病有42种与马共有的疾病有35种与家禽共有的疾病有26种21近年不同EID的防控措施之异同病名人类流行史人群危害程度（直接/潜在）病情病死率有效药物防控措施SARS首次（2002~2003）高（直接）重高无防（一代为主）禽流感散在个例（2003以来）高（潜在）重高神经氨酸酶抑制剂防（一代为主）人猪链感染局部流行（1998，2005）低（直接）较重（少数）较高（少数）β-内酰胺类或大环内酰类防治（一代为主）手足口病暴发流行（2006以来）低（直接）轻低无防治（二代以后）甲型流感暴发（2009）中等（直接）轻（个别较重）低神经氨酸酶抑制剂防治（二代以后）22病毒17种1973年以来发现的新病原体细菌11种寄生虫6种国外发现32种国内发现2种23古老假说面临挑战：Koch病因三段论

可从每例病人发现有机体该有机体不可能成为与另一疾病相关的无害寄生物从人体别离并在体外培养的有机体可感染新宿主并导致发病从第二代宿主可别离到微生物修正：可从感染组织直接提取感染因子的DNA或RNA可直接证实病原核酸/抗原与组织病变的关系借用此法曾在多种“非感染病〞中发现了感染因子的存在和参与反修正：人体中常见多种无害微生物的存在〔如TTV〕综合：有必要制订新的有关感染病病因规那么24图Koch法那么及其运用程序25图条件和感染之间的相互关系26图微生物入侵门户及其传播途径27

病原体、黏附、入侵、扩散、生成毒力因子宿主-非特异性免疫，天然屏障-特异性免疫：细胞免疫和体液免疫-遗传的改变感染病发病机制28传染过程中的免疫反响作用非特异性免疫特异性免疫变态反响天然屏障吞噬作用体液因子细胞免疫体液免疫29图肠道局部免疫与微生物入侵30图持续感染导致组织纤维化发生和开展31感染过程的表现表现隐性感染显性感染一过性感染持续性感染病原携带状态潜伏性感染时间32图感染过程的表现形式及其比例33感染与免疫感染过程中病原体作用病原体的数量：异物〔如导管〕存在时病原体的毒力：毒力=毒素+其他毒力因子毒素：外毒素、内毒素毒力因子：穿透力、侵袭力、溶组织能力侵袭力：致病力即为侵袭力与毒力特异性定位变异性：病原体可因环境或遗传因素而产生变异34图体液免疫和细胞免疫35图胞外菌的适应性免疫36图胞内菌天然免疫及适应性免疫37图病毒天然免疫及适应性免疫38传染源：受染人与动物传播途径：呼吸道、消化道、接触、虫媒人群易感性传染病的流行病学：根本条件39阶段性、潜伏期、前驱期、病症明显期、恢复期〔复发与再燃、后遗症期) 受凉感冒为何常无潜伏期?常见病症与体征：发热、皮疹、毒血病症、肝、脾及淋巴结肿大传染病的临床特点40临床资料

1流行病学资料2实验室检查3感染病的诊断41

黄染

发热

腹泻

出疹

头痛主要症候与诊断思路发热开始时间、程度和变化规律，伴随病症如发冷、出汗，其程度如何大便次数、性状、量，伴随病症如里急后重及腹痛，既往腹泻史及其与此次发病的关系出疹的时间、部位、顺序及伴随病症有助于诊断伴有呕吐、神志改变等颅内压升高表现者应考虑中枢神经系统感染注意发热、乏力、消化道病症及大小便颜色等，既往饮酒史，家族肝炎病史也有助于诊断42有重要的诊断价值，一旦出现常高度怀疑某种感染病，但不能据以确诊。如脓血便伴里急后重要考虑细菌性痢疾，尿频尿急尿痛则应考虑泌尿道感染具有确诊意义。例如麻疹，根据早期的柯氏斑，上呼吸道卡他样症状和充血性斑丘疹，临床诊断基本确立是多数感染病所共有的。如发热、头痛、全身不适、疲乏无力、食欲减低等感染中毒症状特征性表现

重要的临床表现

一般性表现临床资料43流行病学资料季节性

患者特性

地区性

有些感染病呈世界性分布，如流感、细菌性痢疾等。另一些则有严格的地区性，如日本血吸虫病流行于我国长江流域及其以南的13个省、市、自治区，与中间宿主钉螺的存在有关肠道感染病主要在夏秋季流行，呼吸道感染病主要发生在冬春季，虫媒传染病在夏季高发。如流行性脑脊髓膜炎的流行季节为11月至次年4月各种感染病好发人群的分布与性别、年龄、职业等有关。麻疹、流行性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等多见于儿童。血吸虫病多见于农民、渔民44实验室检查一般实验室检查

血常规

生化检查

尿常规

粪常规

45实验室检查病原学检查标本的采集标本的送检Text直接显微镜检查

病原体分离与培养

Text46实验室检查ELISA试验凝集试验

沉淀试验

补体结合试验

特异性抗体的检测特异性抗原的检测

免疫学检查47

基因扩增

分子生物学技术

限制性片段长度多态性分析

实验室检查48特殊检查影像检查

内镜检查

活体组织病理检查

实验室检查

49图感染病诊断流程图50感染病的治疗

一般治疗心理治疗病原治疗对症治疗免疫治疗支持治疗感染病的治疗

51良好的基础护理，特别对于危重症患者，是防止并发症，降低病死率，提高治愈率不可缺少的手段应根据病原体和感染途径的不同制订相应消毒隔离措施保证热量供给、补充营养素，增加抗病能力。根据病情可给流质、半流质、普食等。有些疾病需要特殊饮食

消毒隔离

护理

饮食

一般治疗52病原治疗

免疫调节剂

抗菌药物抗病毒药物

抗寄生虫药

抗真菌药物

53支持治疗

基础支持

根据各种感染病的不同阶段采取合理的饮食，补充营养，维持水、电解质平衡，输注新鲜血浆、凝血因子等，增强患者体质和免疫功能营养支持

最大限度的保证机体的能量需求以及细胞代谢所需的物质。维持组织、器官的结构及功能器官支持

重症感染可导致MODS，包括急性肾功能衰竭、心衰、肝衰、凝血功能紊乱、急性呼吸衰竭及脑损伤等。器官支持治疗目的在于提供暂时的功能替代以维持正常的生理活动

54免疫治疗

干扰素

胸腺素类

免疫球蛋白

免疫抑制剂

是一组具有特殊功能的糖蛋白。能与细胞表面相应受体结合，诱导细胞产生抗病毒蛋白，抑制病毒复制一类多肽和蛋白质激素的总称，主要作用是促进前T细胞分化，成熟并执行抗感染、抗肿瘤等免疫功能由脾、淋巴结和其他淋巴组织内的浆细胞所产生的具有抗体活性或化学结构上与抗体相似的球蛋白。作为一种被动免疫疗法，通常用于严重病毒或细菌感染的治疗。免疫抑制药物可抑制炎症反应的强度，减轻反应症状。临床应用较多的是肾上腺糖皮质激素。应掌握其适应证和疗程，注意与抗菌药物合用，以免感染扩散

55其他治疗

1心理治疗心理障碍使机体免疫功能下降，病原微生物容易侵入并致病。应帮助患者树立战胜疾病的信心，促进机体更快康复。

2中医中药对病原体有一定的抑制或杀灭作用，且有解热镇痛、减轻病理损害、调整免疫功能、改善血液运行、清除毒素等方面的综合性作用。

3康复治疗某些感染病，如病毒性脑炎、脊髓灰质炎等可引起后遗症，需要采取针灸治疗、理疗、高压氧等康复治疗，以促进机体恢复。56感染病的预防57传染病总体发病率明显降低，传统传染病逐渐减少局部传染病“回潮〞:霍乱、伤寒、结核病、脊髓灰质炎少数传染病呈增加趋势：梅毒、淋病等发现较多新传染病：艾滋病、中毒性休克综合征、军团病、螺杆菌感染、弯曲菌感染、Lyme病、猫抓病、克-雅病….现代感染病的特点:喜忧参半58现代感染病的特点:喜忧参半(续)59中日美传染病演变:日本早期格局与中国相似HBsAg亚型、日本脑炎、日本血吸虫病……当前格局与西方一致〔病毒性肝炎略高〕传染病院〔结核病院〕占医院总数的0.4%60经典传染病减少 落矶山斑点热和猫抓病AIDS、丙型肝炎等问题严重以输入型为主中日美传染病演变:美国61美国CDC(1998):预防EID的21世纪战略EID抗微生物药物耐药食物源和水源性疾病媒介和动物源性疾病经血和血制品传播疾病感染因子所致慢性病疫苗的研制和使用特殊人群宿主防御机能缺陷者妊娠妇女和新生儿旅游者移民者难民62感染病回潮原因:生态紊乱的结果〔1〕全球人口从1900年的16亿增长到现在的60亿居住拥挤、常规远距离旅行：人—人传染“地球村〞现象：不同种族、文化、免疫性及遗传诱因及病原体重新分布和混合森林毁坏：动物—人的传染空气污染：呼吸道、黏膜感染(如沙尘暴)水污染：消化道、皮肤感染〔如洪水〕6364Weistein：2003年SARS流行的启示

动物病