盆腔炎性疾病知识点

知识点总结一、盆腔炎性疾病第一节盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病PID：指女性上生殖道的一组感染性疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。常见为输卵管炎、输卵管卵巢炎。病原体为外源性及内源性，常为混合型感染。多发生于性活跃期、有月经的的妇女。可导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛。女性生殖道的自然防御功能：a、两侧大阴唇自然合拢遮掩阴道口、尿道口；b、阴道口闭合，阴道前后壁紧贴；c、宫颈内口紧闭，宫颈管黏膜形成皱褶、嵴突或陷窝。宫颈管胶冻状粘液栓形成机械性屏障，粘液栓内乳铁蛋白、溶菌酶可以抑制病原体侵入子宫内膜；d、子宫内膜周期性脱落，子宫内膜喊乳铁蛋白及溶菌酶，清除少量进入宫腔的病原体；e、输卵管黏膜上皮细胞的纤毛向宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动；f、输卵管液中含有乳铁蛋白、溶菌酶；g、生殖道免疫系统。外源性致病菌：主要为性传播疾病的病原体，如沙眼衣原体、淋病奈瑟菌。其他有支原体，包括人型支原体、生殖支原体以及解脲支原体。内源性病原体：包括需氧菌及厌氧菌。可以仅为需氧菌或厌氧菌，但以混合感染多见。主要的需氧菌及兼性厌氧菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌；厌氧菌有脆弱类杆菌、消化球菌、消化链球菌。厌氧菌感染易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎、脓液有粪臭并有气泡。感染途径：a、沿生殖道粘膜上行蔓延；b、经淋巴系统蔓延；c、经血循环传播；d、直接蔓延。高危因素：年龄、性活动、下生殖道感染、子宫腔内手术操作后感染、性卫生不良、邻近器官炎症直接蔓延、盆腔炎性疾病再次急性发作。临床表现：因炎症轻重、范围大小而不同。轻者无症状或症状轻微。a、常见症状：持续性下腹痛，活动或者性交后加重，阴道分泌物增多。严重者可以出现发热甚至高热、寒战、头痛、食欲缺乏。b、月经期发病可以出现经量增多、经期延长。c、若有腹膜炎，出现消化系统症状，如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。伴有泌尿系感染可有尿频、尿急、尿痛症状。若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状：位于子宫前方可出现膀胱刺激症状，如排尿困难、尿频，引起膀胱肌炎还有尿痛等；位于子宫后方可有直肠刺激症状；在腹膜外可致腹泻、里急后重和排便困难。如果有输卵管周围炎，同时有上腹疼痛者，应怀疑有肝周围炎。体征差异大：a、轻者无明显异常发现，或妇检仅发现宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛；b、严重病例呈急性病容，体温升高，心率加快，下腹部压痛、反跳痛及肌紧张，甚至出现腹胀，肠鸣音减弱或消失；c、盆腔检查：阴道可见脓性臭味分泌物，宫颈充血水肿，宫颈表面分泌物清除后若有脓性分泌物从宫口流出，提示宫颈管粘膜或宫腔有急性炎症，穹窿触痛明显，须注意是否饱满，宫颈举痛，宫体稍大，有压痛，活动受限，子宫两侧压痛明显，若为单纯性输卵管炎，可以触及增粗的输卵管，压痛明显，若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，可触及包块且压痛明显，不活动；d、宫旁结缔组织炎时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显；e、若有盆腔脓肿形成且位置较低，可扪及后穹窿或侧穹隆有肿块切有波动感，三合诊能协助进一步了解盆腔情况。诊断：a、最低诊断标准：性活跃的年轻女性或具有性传播疾病的高危人群，若出现下腹痛排除其他引起下腹痛的原因，妇科检查符合最低诊断标准，即可予以经验性抗生素诊疗；b、腹腔镜诊断盆腔炎性疾病标准包括：Ⅰ、输卵管表面明显充血；Ⅱ、输卵管壁水肿；Ⅲ、输卵管伞端或浆膜面有脓性分泌物。美国CDC诊断标准：Ⅰ最低标准：宫颈举痛或子宫压痛或妇检区压痛；Ⅱ附加标准：体温超过38.3℃（口表）、宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物、阴道分泌物湿片出现大量白细胞、红细胞沉降率升高、血C反应蛋白升高、实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性；Ⅲ特意标准：子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎、阴道超声或磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块，或腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病声像。做出盆腔炎性疾病的诊断后，需进一步明确病原体。如分泌物及后穹窿穿刺液涂片、培养及核酸扩增检测病原体。鉴别诊断：急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等。治疗：主要为抗生素治疗，必要时手术治疗。A、门诊治疗：患者一般状况可，症状轻，能耐受口服药物，有随访条件，可予以口服或肌注抗生素治疗。常用方案：a头孢曲松钠250mg单次肌注或头孢西丁钠2g单次肌注＋丙磺舒1g单次口服，然后改为多西环素100mg，po，2次/d×14天，可同时加用甲硝唑400mg，po，2次/d×14天，头孢菌素的选择尚不确定头孢西丁可以更好的覆盖厌氧菌头孢曲松可以更好的覆盖淋病奈瑟菌。b氧氟沙星400mg，po，2次/d，或左氧氟沙星500mg，po，1次/d加用甲硝唑400mg，2-3次/d×14天。或莫西沙星400mg，每日一次，连用14日。B、住院治疗：患者一般情况差，病情严重，伴有发热、恶心、呕吐，或有盆腔腹膜炎，或输卵管卵巢脓肿，或门诊治疗无效，或不能耐受口服抗生素，或诊断不清，均应住院给予抗生素药物治疗为主的综合治疗。a、支持疗法：半坐卧位，卧床休息。高蛋白、高热量、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡。高热时物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，有腹胀的应行胃肠减压。b、抗生素治疗：Ⅰ头霉素类或头孢菌素类：头孢替坦二钠2g,静滴,1次/12h或头孢西丁2g，静滴,1次/6h加用多西环素100mg,口服或静脉，1次/12h。×临床症状改善至少24小时，可以用多西环素口服100mg,口服，1次/12h×14天。不能耐受者可用米诺环素100mg,口服,1次/12h×14天；或阿奇霉素500mg，口服，1次/d×3天。对输卵管卵巢脓肿的患者,通常多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）+克林霉素(氯林霉素)或甲硝唑从而更有效的对抗厌氧菌。Ⅱ克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案：克林霉素900mg,静滴,1次/8h,庆大霉素负荷剂量(2mg/kg),静滴,维持剂量(1.5mg/kg),1次/8h。临床症状、体征改善后继续静脉应用24-48小时，克林霉素改为口服，每次450mg，每日4次，连用14日，或多西环素100mg，口服，12小时1次，连服14日。Ⅲ青霉素类和四环素类药物联合方案：氨苄西林/舒巴坦3g,静滴,1次/6h,加用多西环素100mg,口服，1次/12h或米诺环素100mg,口服,1次/12h或阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d。Ⅳ喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案：氧氟沙星400mg，静滴，１次／12小时,或左氧氟沙星500mg，静滴，1次/d加用甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次。莫西沙星400mg,静滴,1次/d不用加用甲硝唑。手术指征：药物治疗无效、脓肿持续存在、脓肿破裂。手术范围：原则：以切除病灶为主。年轻妇女：保守性手术。年龄大、双附件受累或附件脓肿屡次发作者：全子宫及双附件切除术。D、中药治疗：a、中药注射5%G.S250ml+丹参注射液20mlV.Dqd×7天5%G.S250ml+鱼腥草注射液30mlV.Dqd×7天中药灌肠20%复方毛冬青灌肠液100ml保留灌肠qd×10天中药外敷双柏散100g，水蜜调外敷，qd×10天“坎离砂”敷腹痛处，每次用药前将药袋抖动10分钟至发热为止，一包可反复使用5～7次，qd。肛门纳药野菊花栓剂1粒，每晚睡前纳入肛门内，QD×7针灸关元、中极、足三里、三阴交，每次2～3穴中成药盆炎康20ml，Tid×5宝光妇乐冲剂2包Bid×5金刚藤胶囊4粒Tid×5大黄庶虫丸4粒Bid×5盆腔炎性疾病后遗症：a、临床表现：Ⅰ不孕，发生率20-30%；Ⅱ异位妊娠，发生率是正常妇女的8-10倍；Ⅲ慢性盆腔痛，常在劳累、性交后及月经前后加剧。20%的急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛，慢性盆腔痛常发生在PID急性发作后的4～8周；Ⅳ盆腔炎性疾病反复发作。有PID病史者，约25%将再次发作。妇科检查：若为输卵管病变，则在子宫一侧或两侧触到呈索条状增粗输卵管，并有轻度压痛；若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限；若为盆腔结缔组织病变，子宫常呈后倾后屈，活动受限或粘连固定，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，宫骶韧带常增粗、变硬，有触痛。治疗：不孕患者，多需辅助生育技术协助受孕；慢性盆腔痛，对症处理或给予中药、物理治疗等综合治疗，治疗前需排除子宫内膜异位症等疾病；PID反复