精神分裂症康复的新理念王绪轶

精神分裂症康复的

新理念

NewConceptiononRehabilitationofSchizophrenia

中南大学湘雅二院精神卫生研究所王绪轶前言精神分裂症(schizophrenia)，复发率高，易衰退;严重影响患者的社会功能，给患者本人、家庭、社会带来了极大的危害和沉重的负担;急性期病症，特别是阳性病症得到了较满意的效果;新一代抗精神病药物对阴性病症和认知功能亦有一定的疗效;但预后和结局仍不尽人意中国罹患精神分裂症的人口高达800万相当于西方一个国家的人口

终生患病率

(12个地区):5.69‰(1982)

:6.55‰(1994)城市人口患病率

7.11‰(1994)精神分裂症自然病程Deterioration健康

病症体征恶化妊娠

/出生1020304050年预防区域前驱发病

/恶化慢性

/后遗青春期大脑发育异常神经化学物质失调神经变性?

病程发病前Liebermanetal2001

精神分裂症治疗进展：1950年代之前

镇静及限制行动传统抗精神病药物传统长效抗精神病药物新一代抗精神病药物让患者保持安静

治疗精神病

方便，确保药物的输送

优异的疗效、安全性及耐受性

1950年代早期1960年代早期1990年代早期

精神科临床治疗目前的困境

精神分精神分裂症症状及特点

特点阴性症状情感淡漠言语贫乏意志缺乏快感缺失社会退缩社交/职业功能障碍工作人际关系自我照顾认知缺陷注意记忆执行功能(如,抽象思维)共病物质依赖强迫躯体疾病心境症状

抑郁

焦虑

绝望自杀躁狂攻击、敌对兴奋、攻击敌对、不合作激越、躁狂阳性症状妄想幻觉言语混乱紧张症现在的治疗模式和过去已经大不一样减少攻击性减少自伤在家属帮助下可以院外治疗控制阳性病症延缓复发改善阴性病症和认知病症1960-70s1980s1990s全病程治疗回归社会21世纪1960s前精神分裂症康复的概念(一)

WHO在1969年提出康复的定义：“康复是指综合地和协调地应用医学的、社会的、教育的、职业的和其他措施，对残疾者进行反复训练，减轻致残因素造成的后果，以尽量提高其活动功能，改善生活自理能力，重新参加社会活动〞。1、综合地和协调地2、反复训练3、目的精神分裂症康复的概念(二)精神分裂症康复的概念(三)

精神康复的根底是常人与病人的正常交际1、处理好病人和常人的关系2、关心其根本需求行为精神康复的两要素1、病人(patient)2、环境(environment)

精神分裂症康复的概念(四)康复的领域包括

1、医疗(medical)康复

2、教育(educational)康复

3、职业(professional)康复

4、社会(social)康复

康复的目标和意义精神分裂症康复的目标(objective)：

尽可能恢复各种功能而回归社会，并在心理上、社会上、躯体上和经济上恢复病人独立性的最高水平。精神分裂症康复的意义：

降低其复发率，阻止其走向衰退，提高他们的生活及社会技能，减轻家庭和社会负担，改善患者本人及家人的生活质量。康复的体系(1)传统的康复体系发病——诊断——治疗——功能损害/局部残疾——康复——↓全面残疾康复目标：减轻残疾程度。康复始于残疾出现之后。(2)目前的康复体系

发病——诊断——治疗/康复同步——↓功能损害——X——残疾康复目标：减少功能损失，阻断残疾发生。康复始于残疾出现之前。(3)理想的康复体系↓前驱病症——↓发病——诊断——治疗/康复同步——X——功能损害康复目标：减少发病，阻断功能损害。康复始于发病之前。

康复治疗任务

维持长时间病症改善防止复发再建立人际关系与独立生活技能生活技能训练改善心理处境，促进再社会化社会心理功能康复帮助到达满意的生活质量帮助提高药物自我管理学习求助医生的技能防止复发，进一步缓解病症恢复社会功能，回归社会改善认知功能帮助患者及家属应对社会或躯体应激减少不良反响预防自杀精神分裂症各阶段的治疗目标2快速缓解病症防止危害减少不良反响为恢复社会功能、回归社会做准备急性期治疗恢复期治疗维持期治疗Reference2.舒良主编.精神分裂症防治指南,第1版,北京大学医学出版社.2007年6月精神分裂症康复新的理念和措施：

维持治疗(maintaintherapy)和合理用药心理治疗(psychotherapy)

社交及生活技能训练(skilltrainingofcommunication)

社区干预(communityintervene)

家庭治疗(familialtherapy)和家庭干预(familialintervene)精神分裂症患者康复期存在的问题〔一〕精神分裂症的病程分期前驱期(ushercourse)急性期(acutecourse)维持康复期(maintainedrehabilitationcourse)精神分裂症的病症学纬度阳性病症(positivesymptom)阴性病症(negativesymptom)认知病症(cognitivedysfunction)情感病症(emotionalsymptom)自知力(insight)精神分裂症患者康复期存在的问题〔二〕康复期存在的问题 服药依从性(compliance) 社交功能障碍(socialcommunicatedysfunction) 职业功能障碍(professionaldysfunction) 生活自理功能障碍 婚姻生育问题采用真情回访的方式与家属和患者沟通以发现问题精神分裂症的康复措施精神分裂症的康复按场所可分为：院内(inhospital)康复院外(outhospital)康复院内康复训练内容体能训练。生活技能训练。社会交往技能训练。职业技能训练〔工作态度及习惯〕体能训练目的：根本体能恢复方式：器材训练、活动训练〔打乒乓球、女毛球、力所能及的劳动〕注意：平安、指导、循序渐进生活技能训练。对象：病期较长的慢性衰退患者。患者往往行为退缩，情感冷淡，活动减少、生活懒散，仪表不整，甚至完全不能自理日常生活。具体措施：着重培训个人卫生、饮食、衣着、排便等活动，坚持每日数次手把手地催促教导和训练，并可结合奖励刺激。除了严重衰退者缺乏效果外，大多在2一3周内即明显改善。但这种力训练必须持之以恒，一旦放松，即可回复原状。至于其他未出现衰退的患者，由于急性发病期过后尚残留某些精神障碍，也可影响日常生活活动。通常表现较为被动，懒散以及对事物缺乏情感关注等，那么需进行催促和引导。社会交往技能训练着重于培养社会活动能力，加强社会适应力，提高情趣和促进身心健康。文娱体育活动的内容应按患者的具体情况加以选择。除一般的游乐和欣赏活动外，可逐渐增加带有提高学习和竞技性质的参与性内容。如歌咏、舞蹈、书画、乐器演奏、体操、球类比赛等。又如举行智力竞赛，音乐欣赏等。职业技能训练〔工作态度及习惯〕

工作行为的康复训练：劳动作业与职业活动方面的技能训练。

〔1〕简单劳动作业：又称“工疗〞

〔2〕工艺制作活动：

〔3〕回归社会前职业训练：这是回归社会就业前对口的职业训练活动。职业技能训练心理治疗(一)

健康教育：疾病知识：向病人宣讲精神分裂症有关知识，包括精神分裂症的发病原因、临床表现、危害、怎样预防复发、衰退、治疗和护理措施；药物知识：包括治疗精神分裂症常用药物名称、药理作用、服药方法、本卷须知、药物副反响和价格等；心理治疗(二)心理指导：根据患者的心理状况，指导他们正确对待疾病，树立必胜的信心；正确处理生活中的应激事件，进行配合治疗、预防复发等支持性心理辅导；请恢复期病人讲授自己的实际体验；训练患者克服不良思维和习惯，增强心理防卫能力心理治疗(三)出院指导：合理安排生活，做到劳逸结合，保持心情舒畅；遵照医嘱坚持服药，定期到门诊检查；养成合理的生活习惯；主动和亲友沟通，工作中注意建立良好的人际关系。自我效验理论〔韩国精神康复〕一个有效的康复方案是使精神病人对自己的药物治疗和病症有自我管理能力；是让患者了解自己的疾病，处理药物治疗中的问题；通过认识病症的再现来预防疾病复发院内康复的问题长期住院的问题-住院综合征：情感冷淡始动性缺乏兴趣丧失顺从不能表达感受丧失个人的人格个人的习惯,修饰及一般生活标准的退化院外康复工作1、家庭康复－监护小组治疗康复同步2、机构康复－政府扶持康复、管理、就业效劳的公益事业3、职业康复－福利企业单位、公开就业4、社区康复

精神疾病的家庭康复〔1〕一、家庭和精神健康的关系家庭是环境因素中的一个重要方面不良的家庭气氛和不健全的家庭结构会影响个体正常的发育与个性的开展家庭会影响已患疾病的预后〔复发〕精神疾病的家庭康复〔2〕二、家属的精神卫生调整心态、面对现实、积极就医掌握一些有关精神疾病的常识和监护知识三、家属对精神疾病的康复能做什么创造良好的家庭气氛提高患者的心理承受能力和应付应激的能力注意患者的躯体状况鼓励或带着病人参加社交活动，指导、监护日常活动催促服药、提高服药的依从性定期带病人随访随诊精神疾病的家庭康复〔3〕 四、家庭监护者的责任和监护内容：1．密切观察和记录病情，定期带病人随诊复查2．催促患者按时按量服药，说服和劝导维持用药3．解决具体困难；指导或催促患者的日常生活4．熟悉复发预警病症，定期为专业人员提供病情动态5．防止意外事件：当出现肇事行为时，有义务对其采取强制性保护措施；陪同送医院诊治，承担相应费用6．向社会呼吁，改变对精神病患者的歧视与偏见7．负责病人的人身平安、根本权利的获得及财产保管8．做好病人的心理疏导工作精神疾病的家庭康复〔4〕五、如何提供有利于康复的家庭环境1.创造和睦的家庭气氛，减少高情感表达2．调动病人的主观能动性3．协同病人制定治疗和康复方案4．尽量减少人为的应激有爱心，容忍患者的错误，提供善意的帮助和指正满足病人合理要求，不要因为他是病人就随意地拒绝精神疾病的家庭康复〔5〕六、日常生活的护理方法1．个人卫生的料理2．饮食方面的护理3．睡眠护理4．用药的护理5．平安防范6．居室布置社区干预

美国社区精神卫生简介美国精神卫生效劳的历史〔1〕

美国精神卫生效劳的历史〔2〕美国精神卫生效劳的历史〔3〕TheshiftinresponsibilityformentalillnessfromstatestothefederalgovernmentbeganwiththepassageoftheSocialSecurityActin1935.thischangewasbasedontheconceptthatiflocalcommunitiescouldnoteffectivelycarefortheirillmembers,thefederalgovernmentshouldtakeresponsibility.1935年，社会保障〔平安〕法〔SocialSecurityAct〕通过，对于精神病的职责由州政府转移到联邦政府。要求：地方社区不能有效治疗其精神疾病，联邦政府应该负责WorldWarⅡbroughtadditionalattentiontotheproblemofmentalservices.Almost6%ofdrafteeswerebarredfromservicebecauseofexistingmentalillness.二战给精神卫生效劳带来了额外关注，因为6%的应征入伍者由于精神疾病不合格美国精神卫生效劳的变化〔4〕Asignificantincreaseinthegovernment’sinvolvementinmentalhealthfollowedthewar.TheNationalMentalHealthActof1946waspassedinanattempttoimprovecareforthegrowingnumberofpsychiatricpatients.二战后，政府加大对精神卫生的介入，1946年通过了国家精神卫生条例〔NationalMentalHealthAct〕，试图改进对日益增加的精神病患者的效劳In1949,theNationalInstituteofMentalHealth(NIMH)wasestablishedandchargedwiththeresponsibilityformentalhealthintheUnitedStates.Legislationwasdesignedtoapplyacommunityhealthapproachtopromotingmentalhealthandpreventingmentalillness.1949年，国立精神卫生研究所〔NIMH〕成立，负责全美精神卫生。立法通过社区卫生途径来促进精神卫生、预防精神疾病美国精神卫生效劳的变化〔5〕美国精神卫生效劳的历史〔6〕In1963,Kennedycalledforanewapproachthatwouldreturnmentallyillclientstotheirlocalcommunities.theconceptofthecomprehensivecommunitymentalhealthcenterwasborn.1963年，肯尼迪总统提倡将精神疾病患者在其就近的社区治疗，综合性的社区精神卫生中心由此诞生communitymentalhealthcenterswereconstructedthroughthejointeffortsoffederalandstategovernments综合性的社区精神卫生中心在州政府和联邦政府的共同努力下建成美国的社区精神卫生效劳初级模式1963年通过了“精神发育迟滞和社区精神卫生中心建设〞法案该法要求每一个中心需对其责任区内所有居民提供综合的精神卫生效劳，设计每一个责任区〔catchmentarea〕约7.5-20万人每一个社区精神卫生中心需要提供以下根本效劳短期住院效劳局部住院配合日间、夜间效劳门诊治疗24小时急诊效劳提供咨询、教育效劳其他支持性效劳:diagnosisservices，Vocationalcounseling，Research，EvaluationDeinstitutionalization社区支持效劳系统

CommunitysupportsystemCSS1974年，NIMH开始研究由去住院化运动带来的问题社区支持系统〔CSS〕由此诞生要求患者、家庭成员及精神卫生专业人员共同参与来满足患者效劳需求同时认为，让患者重返大的、独立的精神病医院不再是一种可行的选择CSS包括一整套治疗、支持及康复效劳措施CSS的关键要素

TheessentialcomponentsofCSS在各社区精神卫生中心管辖区内开展和执行CSS是中心的根本职责CSS的关键成分:ClientidentificationandoutreachMentalhealthtreatmentHealthanddentalcareCrisisresponseserviceProtectionandadvocacyRehabilitationFamilyandcommunitysupportpeersupportIncomesupportEntitlement(rights)andhousing立法保证：1975年对(PublicLaw94-63)进行修订，为社区精神卫生中心开展CSS提供稳定资金保证研究说明，以社区为根底的效劳更为合算〔costeffective〕个案管理

〔CaseManagementCM〕CM包括筛查、评估、制定方案、执行方案、监测、再评估、保证出院后接受持续性效劳CM和CSS整合成一个整体.个案管理者〔Casemanager〕帮助严重精神病患者获得技能，接受支持，以便他们能尽可能独立生活CM包括以下六个内容:Identificationandoutreach;assessment;serviceplanning;linkagewithneededservices,monitoringservicedelivery,AdvocacyCM的主要目标就是帮助患者能在社区生活美国社区为根底的效劳所遇到的阻力

Forcesresistingthemovementtocommunity-basedcare澳大利亚的社区精神卫生澳大利亚〔维州〕关键的精神卫生改革

KeymentalhealthreforminVictoria，Australia废除大型精神病专科医院，取代主流的住院效劳模式将资源转向社区分22责任区，提供综合效劳单点进入〔Singlepointofentry〕将社区治疗与住院治疗整合通过CM提供持续效劳24小时急诊效劳所有责任区均有精神病残疾支持效劳〔Psychiatricdisabilitysupportservicesinallareas〕PsychiatricTriage

〔精神科治疗效劳鉴别〕位于医院急诊部〔ED〕工作人员为社区评估治疗队〔CATT〕成员接待任何来源的患者筛查效劳需求的方式急诊住院部

〔Acuteinpatientunite〕附属于综合医院或教学医院一般为20－25个床位，覆盖社区人群220000人左右住院时间短，平均14－16天工作人员由不同的专业人员构成，通常由30个人员组成一个团队。包括精神科医师、registrar、护士、心理治疗师、职业治疗师和社会工作者组成附属于综合医院或教学医院工作人员的职责是对所有的病人进行评估和治疗〔病人一般来源于所属社区内的其他精神卫生效劳机构〕病房实行开放式管理，但是工作人员可以对高危险病人进行封闭式管理或监护管理社区评估和治疗队

Communityassessmentandtreatmentteam〔CATT〕

对危机状况的患者进行短期的评估和干预，每天24小时效劳评估对象来源于各种渠道，包括全科医生/私人精神科医生/家庭/公共机构和NGOs介绍或送来的病人)CATT作为一种把关和联络作用，对患者进行评估，决定处理方式〔是住院，还是到CCT，还是其他)对少数急性患者提供短期住院治疗(14d)需要对患者和照料者提供积极、主动的处理工作组由多专业人员组成,主要为精神科护士。白班一般由4－6人组成。医疗支持由0.5个精神科医生和一个全职的medicalofficerorregistrar组成.

社区效劳队

CommunityCareTeamCCT

效劳队位于社区居民区内每个队大约20个工作人员，负责300－400个需要效劳的病人，每人平均管理25－35个。效劳地点可以在病人家中或效劳对象的工作场所与其他精神卫生效劳部门协调工作，病人来源于社区中，如家庭、GPs,私人医生及其他任何部门基于个案管理和多专业人员效劳队的工作模式。个案管理者来源于受过专门训练的各种专业人员，以满足病人不同的需要当班人员筛选所有的就诊者,然后在团队会议上讨论处理方案流动支持和治疗效劳队

MobileSupportandTreatmentServiceTeamMSTT效劳于社区，与CCU或CCT结合在一起主要面向社区中那些紊乱的、复杂的、不愿意看病的病人一般由9个不同专业的人员组成一个队，必须有高年资精神科医生工作人员一周7天轮班制，必须具有应付攻击、药物治疗、健康教育和其他支持的经验一个工作人员大约管理10个需求较多、再住院及治疗不依从的患者Homelessoutreachpsychiatricservice〔HOPs〕每周工作7天对那些没有家的、缺乏支持的精神病人提供主动干预提供心理社会干预与治疗与社区效劳机构人员保持牢固的联系在病人的居住区域内解决问题abilitytocrossconventionalboundaries.有时需要处理一些复杂的问题：如司法、药物和酒精依赖、无稳定住所等问题CM的关键作用

Keyrolesofcasemanagement(1)提供全面、广泛的精神科评估和心理社会康复负责协调各个部门的效劳形成和执行个体化的效劳方案,并对该效劳方案每6个月至少回忆总结一次包括各种治疗措施，如行为干预、动机策略、问题解决技能训练等促进心身的全面完好保证适当的随访Keyrolesofcasemanagement(2)个体化效劳方案

individualserviceplanISP每个病人均有ISP由治疗小组与病人、照料者一起制定ISP至少每6个月要回忆讨论一次要同时复印一份给病人和照料者总结:目前的情况；目标；处理策略；完成每一个目标的日期。制定ISP需要考虑情绪和精神状况良好〔Emotional/mentalwell-