T-NMC 003-2024 老年病综合评估管理规则

T/NMCManagementRulesforComprehensiveAssessmentofGeriatr南京企业管理咨询行业协会发布IT/NMC003-2024 2规范性引用文件 3术语和定义 4基本原则 5评估内容 6评估流程 7实施要求 8质量控制 T/NMC003—2024本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由江苏省第二中医院提出。本文件由南京企业管理咨询行业协会归口。本文件起草单位：江苏省第二中医院、江苏省中医院、太仓市中医医院、南京中医药大学、江苏省中西医结合医院、南京市中医院、南京市中西医结合医院、南京脑科医院、南京医科大学第四附属医院、阜外华中心血管病医院、江苏卫生健康职业学院、南京市浦口区中医院、昆山市中医医院、江阴市中医院、郑州市中医院、无锡市第九人民医院、河南中医药大学第一附属医院、泰州市中医院、扬州市中医院、扬州市江都人民医院、苏州市中医医院、河南省中医院、河南省中西医结合医院、台州市中医院、泰安市中心医院、宝应县人民医院、河南省胸科医院、南京市建邺区海峡城社区卫生服务中心、南京市建邺区莲花社区卫生服务中心、睢宁县中医院、南京明州康复医院、南京中西企业研究院。本文件主要起草人：张兰坤、陈俐、徐杨宁、滕德凤、杜琳琳、杨悦、黄菁菁、胡振杰、王省、刘俊杰、何小刚、俞悦、李海雷、舒亮辉、张晓勇、陈明玲、徐致君、孟令栋、徐亚会、王云洁、谭高峰、赵雷、陈永青、赵大鹏、林森、毛心辉、李云昊、贾怡维、卢巧喜、丁德经、孙阳、蔡庆龙、张灏、汤婷婷、吴丹。本文件首次发布。T/NMC003-2024随着全球人口老龄化的加剧，老年人群的健康问题日益成为社会关注的重点。老年病具有多发性、慢性化、复发性等特点，通常伴随多种慢性疾病共存，影响老年人的生活质量和社会功能。因此，建立科学、全面的老年病综合评估标准，对优化老年患者的健康管理、提高医疗资源的利用效率、以及促进老龄化社会的可持续发展具有重要意义。老年病综合评估（ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA）是一种系统、标准化的评估工具，旨在从多维度评估老年病患者的身体健康状况、认知功能、心理健康、社会支持等各个方面，进而为个体化的治疗与护理计划提供依据。本标准旨在规范老年病综合评估的实施过程，明确评估的内容、方法及适用的工具，确保评估结果的科学性、客观性和一致性。本标准适用于医疗机构、养老机构及其他相关服务单位，旨在为从事老年人健康管理的专业人员提供指导。1T/NMC003-2024老年病综合评估管理规则本文件规定了老年病综合评估的适用范围、评估内容、评估方法及管理要求，适用于医疗机构、养老机构和相关服务单位对老年人的综合评估与管理。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。《老年人健康管理服务规范》《老年综合评估操作指南》《老年人医疗护理评估标准》3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1老年病综合评估Comprehensiveassessmentofgeriatricdiseases指对老年人的身体、心理、认知、社会支持等多方面进行全面的、多维度的评估，以确定其健康状况、功能水平及照护需求。3.2老年病管理Geriatricdiseasemanagement指根据综合评估结果，为老年人制定个性化的疾病管理方案及护理计划，并进行动态管理和评估更新的过程。4基本原则4.1全面性原则老年病综合评估应覆盖生理、心理、社会和环境等多个方面，包括身体功能、认知功能、情感状态、社会支持和生活环境等内容，以确保对老年患者进行全方位的评估，而不仅限于单一的健康问题。4.2多学科协作原则老年病患者的综合评估需要多个学科和专业的协作，包括内科、护理、康复、心理、社会工作等领域的专业人员共同参与，形成跨学科的综合评估和干预方案。4.3个体化原则每位老年患者的健康状况、生活环境和个人需求各不相同，评估必须以患者为中心，个体化地设计和调整评估流程和干预措施，避免“一刀切”的方式。2T/NMC003—20244.4动态评估原则老年人的健康状况随时间推移可能发生变化，评估不应仅限于一次性评估，而应根据患者的病情变化、治疗效果和康复进展进行动态监测和持续评估，以及时调整治疗和护理计划。4.5功能优先原则老年病综合评估的重点应放在评估和维持患者的功能状态上，包括日常生活活动能力、移动能力、自理能力等，而不仅是疾病本身的诊断和治疗。功能的维持和改善对提高老年人的生活质量至关重要。4.6预防与康复并重原则在老年患者的评估过程中，除关注已经存在的健康问题外，还应重视对可能出现的健康风险进行预防性干预，延缓疾病进展，避免功能衰退。康复训练和护理也是综合评估的重要组成部分，旨在帮助老年患者恢复或保持自理能力。4.7伦理与尊重原则在进行评估时，必须充分尊重老年患者的隐私和自主权，确保他们的知情同意权。评估和干预措施应符合伦理规范，避免过度医疗和无效干预。4.8社会与心理支持原则老年患者在生活中往往面临独居、孤独、经济困难等社会问题，心理健康也与身体健康密切相关。因此，社会和心理因素应作为评估的关键部分，必要时提供适当的社会支持和心理辅导服务。5评估内容老年病综合评估的内容包括但不限于以下方面。5.1身体健康评估5.1.1慢性疾病管理评估老年患者的既往病史、现有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）的控制情况，并了解患者正在服用的药物种类、剂量及使用情况，检查是否有药物不良反应或药物相互作用的风险。5.1.2体能状态通过身体检查和功能测试，评估老年人的体重、营养状况、心肺功能、关节活动度、肌肉力量等。5.1.3常见老年综合征5.1.3.1认知障碍包括轻度认知障碍和阿尔茨海默病等，表现为记忆力减退、思维迟缓和判断能力下降。5.1.3.2跌倒老年人由于平衡能力减弱、肌肉力量下降或用药不当等原因，容易发生跌倒，造成骨折或其他损伤。5.1.3.3多病共存3T/NMC003-2024老年人常常同时患有多种慢性疾病，如高血压、糖尿病和心脏病等，管理起来复杂且相互影响。5.1.3.4失能和失能风险包括日常生活活动的困难（如洗澡、穿衣、进食等），以及无法独立生活的风险。5.1.3.5营养不良由于食欲减退、咀嚼吞咽困难或经济因素等，老年人常出现营养不良，影响健康。5.1.3.6抑郁和焦虑老年人容易出现情绪问题，抑郁症和焦虑症的发生率较高。5.1.3.7失眠许多老年人面临睡眠质量差、失眠等问题，影响日常生活和健康。5.1.3.8尿失禁常见于老年女性，可能由于生理变化、神经系统疾病或药物影响等因素导致。5.1.3.9社会孤立老年人由于身体、心理或社交因素，可能面临孤独和社会支持缺乏的问题。5.2功能评估5.2.1日常生活活动能力（ADL）评估老年人在日常生活中的基本自理能力，如穿衣、洗漱、进食、如厕、行动能力等。5.2.2工具性日常生活活动能力（IADL）评估更为复杂的生活能力，如使用电话、购物、管理财务、使用交通工具、处理家务等。5.2.3移动功能评估通过步态分析、平衡测试等工具，评估老年患者的移动能力及跌倒风险。5.3认知功能评估5.3.1认知障碍使用认知功能筛查工具（如MMSE、MoCA）评估老年人的认知功能状态，确定是否存在认知障碍或痴呆的早期迹象。5.3.2记忆力、注意力和语言能力测试记忆、注意力和语言功能的变化，以判断认知功能退化的程度。5.4情感和心理健康评估5.4.1抑郁和焦虑4T/NMC003—2024使用标准化量表（如GDS老年抑郁量表）评估老年人的情绪状态，识别抑郁、焦虑等常见的心理健康问题。5.4.2孤独感和社会隔离评估老年人的社会互动频率及心理支持来源，了解是否存在社会隔离和孤独感。5.5营养评估5.5.1体重和BMI通过体重和BMI（体质指数）评估营养状态。5.5.2营养摄入了解老年人的饮食习惯、食物摄入量以及营养素的摄取是否平衡。5.5.3营养不良风险使用营养不良评估工具（如MNA迷你营养评估）识别营养不良或营养不足的风险。5.6药物评估5.6.1多重用药管理分析老年患者是否有多重用药的现象，评估药物使用的安全性，避免药物不良反应及药物相互作用。5.6.2药物依从性评估患者是否按照医嘱使用药物，了解可能影响依从性的因素（如认知功能障碍、视力问题等）。5.7社会支持评估5.7.1家庭和社区支持评估老年人的家庭支持系统和社区支持网络，包括是否有家属、朋友或护理人员的照顾。5.7.2社会经济状况了解老年人的经济状况、住房条件、可用的社会资源等，以评估社会经济压力对健康的影响。5.8环境评估5.8.1居家环境安全评估老年人的居住环境是否适宜，是否存在导致跌倒或其他伤害的隐患（如地面湿滑、照明不足等并建议改善居家安全。5.8.2社区环境评估老年人所在社区的服务和设施是否能满足其日常生活需求（如医疗设施、交通便利性等）。5.9生活质量评估5.9.1主观感受5T/NMC003-2024通过与老年人沟通，了解其对当前生活质量的主观感受，包括对健康、独立性、社会关系和心理状态的满意度。5.9.2生活满意度使用量表评估老年人的生活满意度，从而为后续的干预措施提供参考。5.10终末期意愿和伦理评估（医疗决策权利）评估老年患者对生命终末期护理和治疗的态度，包括是否有预先指示、意向书或相关法律文件，确保在治疗过程中尊重患者的自主权。6评估流程6.1初步筛查根据老年患者的年龄、既往病史及现有症状，筛选需要进行综合评估的老年病人群体。6.2详细评估通过问卷调查、临床检查、实验室检查等方式，对老年患者进行全面的身体、心理、社会支持及生活能力的评估。6.3综合分析根据评估结果，由多学科团队进行讨论，综合分析老年患者的健康状况及护理需求，制定个性化的管理方案。6.4管理方案制定根据综合评估结果，制定个性化的疾病管理和护理计划，明确责任人、管理目标、实施措施及预期效果。7实施要求老年病综合评估（CGA）的实施需要在科学、系统和规范的基础上进行，确保评估结果的准确性和全面性，从而为老年患者提供个性化的医疗护理计划。老年病综合评估的主要实施要求主要包括以下几个方面。7.1评估的适应症与对象7.1.1目标人群CGA主要适用于存在多种慢性疾病、功能衰退、认知障碍或其他老年综合症的老年患者。评估对象通常包括60岁以上的老年人，尤其是有明显健康风险或有长期护理需求的群体。7.1.2优先人群对于存在多重用药风险、近期住院、频繁就医或跌倒风险较高的老年人，建议优先进行CGA评估。7.2多学科团队（MDT）6T/NMC003—20247.2.1团队组成老年病综合评估需要由多学科团队（MDT）共同完成，通常包括老年医学科医生、护士、药剂师、营养师、心理咨询师、康复治疗师、社会工作者等各类专业人员，确保评估涵盖患者健康的各个方面。7.2.2团队协作多学科团队成员需要密切合作，通过定期会议或病例讨论，整合各自的评估结果，制定综合性的干预和管理方案。所有团队成员应了解评估的总体目标，并在实施过程中保持信息的共享和协作。7.3标准化的评估工具和方法7.3.1使用标准化工具评估应使用经过验证的标准化工具和量表，例如日常生活活动能力（ADL）量表、工具性日常生活活动能力（IADL）量表、简易精神状态检查量表（MMSE）、老年抑郁量表（GDS）、营养不良评估工具（MNA）等，以确保数据的可比性和一致性。7.3.2定量与定性结合评估过程应结合定量评估（如体重、血压、认知评分等）和定性访谈（与患者、家属的沟通，生活状况的主观评价等），确保全面了解老年患者的健康状况。7.4评估流程7.4.1初步筛查在综合评估之前，可通过简单的筛查工具（如ADL或IADL量表）对老年人进行初步筛查，确定是否需要进一步的全面评估。7.4.2详细评估如果筛查显示老年人存在潜在的健康问题，需进行全面的CGA评估，涵盖身体健康、认知、情感、功能状态、营养、社会支持等多个方面。7.4.3动态评估CGA评估应根据患者的病情变化进行持续性监测，定期复查，确保治疗和护理计划与患者的健康状态同步调整。7.4.4档案管理应为每位老年病患者建立健康档案，记录其评估结果、管理方案、随访记录及评估更新情况。档案应安全保管，确保隐私不泄露。7.5个体化评估与干预计划7.5.1个体化方案评估应根据老年人的实际情况制定个体化的干预和护理计划。对于功能较好的老年人，可着重于预防性干预；而对于功能受损的老年人，则需重点关注康复和护理方案。7.5.2目标设定7T/NMC003-2024在制定干预计划时，应与患者和其家属充分沟通，确定现实可行的短期和长期目标，如改善生活质量、减少住院次数、维持独立生活能力等。7.6伦理和知情同意7.6.1知情同意在实施评估之前，必须获得老年患者或其法定代理人的知情同意，确保患者了解评估的目的、内容和可能的结果，并给予足够的时间进行讨论。7.6.2患者参与评估过程中应尊重患者的意愿，确保其对评估过程及干预措施有充分的参与权和决策权，尤其是在涉及终末期护理或重要医疗决定时。7.7信息记录与共享7.7.1评估报告每次评估的结果都应记录在患者的医疗档案中，形成系统化的评估报告，供多学科团队成员和患者家属参考。7.7.2信息共享评估信息应在相关医疗团队之间共享，尤其是在患者转诊或跨部门照护时，确保各方都能基于同一评估信息为患者提供一致的治疗和护理。7.8评估的质量控制7.8.1培训与资格认证评估人员必须接受专门的老年病综合评估培训，并具备相关资格，以确保评估的科学性和准确性。7.8.2评估工具的定期更新随着医学的发展，评估工具和方法可能会有所更新，因此应确保团队成员持续接受新的培训，并根据最新的行业指南调整评估流程。7.8.3定期审查与反馈定期审查评估的实施效果，收集患者及家属的反馈，以改进评估流程和干预措施。7.9资源和环境支持7.9.1设备和工具评估的实施需要合适的设备支持，如步态评估工具、认知功能测试材料等。同时，评估过程中应有适宜的物理空间，确保评估在安静、舒适的环境中进行。7.9.2后续支持评估结束后，医疗机构或社区服务中心应能够提供后续的支持和资源，如康复训练、护理服务、心理支持等，确保评估结果能够有效转化为实际的干预措施。8T/NMC003—20248质量控制老年病综合评估（CGA）的质量控制至关重要，它能确保评估过程的规范性和一致性，提高评估结果的准确性和可靠性，从而为老年病患者提供更好的医疗护理服务。CGA质量控制的主要内容和策略主要包括以下几个方面。8.1评估流程的标准化8.1.1标准化工具使用确保在评估中使用经过验证且标准化的评估工具（如MMSE、ADL、IADL、GDS等），以保证数据的可比性和一致性。8.1.2统一的评估步骤所有参与评估的人员必须遵循一致的评估流程，确保每个老年患者的评估过程相同，不遗漏关键环节。8.2评估人员的培训和资质认证8.2.1定期培训确保所有参与CGA的评估人员（医生、护士、药剂师、心理咨询师等）经过专业培训，掌握评估工具的使用方法及相关的临床知识。培训内容应包括评估的标准、实施流程、伦理要求等。8.2.2资格认证参与CGA的评估人员应通过相关资质认证，确保他们具备老年医学、护理、心理等方面的专业能力。8.2.3持续教育随着老年病评估领域的新进展，评估人员需定期参与继续教育，保持对新知识和新技术的掌握。8.3多学科团队的协作与沟通8.3.1定期团队会议多学科团队应定期召开会议，讨论评估过程中的难点和问题，确保各领域专业人员之间的协作顺畅，确保评估结果的综合性和全面性。8.3.2跨部门信息共享确保所有参与评估的部门和人员能够共享患者的评估信息，避免信息孤岛的产生，确保在转诊或跨机构照护时信息的连续性和一致性。8.4评估结果的记录和档案管理8.4.1规范化的记录所有评估结果必须详细、准确地记录在患者的医疗档案中，确保每次评估都可追溯，并形成完整的病程档案。8.4.2信息更新9T/NMC003-2024患者的健康状况是动态变化的，因此评估档案应根据患者病情的变化进行及时更新，确保所有后续治疗和护理决策都是基于最新的信息8.4.3数据安全和隐私保护在记录和共享评估数据时，必须遵守相关的隐私保护法律，确保患者的个人信息和健康数据安全。8.5评估质量的持续监测8.5.1质量监测指标建立评估质量的监测指标，如评估完成率、评估的准确性、个体化治疗方案的实施情况等，确保CGA评估的效果可量化和可监测。8.5.2内部审计和反馈定期对CGA评估的流程和结果进行内部审计，识别评估中的不足之处，并通过收集患者及家属的反馈来持续改进评估质量。8.6评估结果的评估与验证8.6