中医证候体质调查和调理指导

中医证候体质调查和调理指导1、姓名【填空题】________________________2、登记号（安徽省立医院）【填空题】________________________3、年龄【填空题】________________________4、您有哪些和生殖相关的疾病，可多选【多选题】□甲状腺功能异常或甲状腺抗体阳性□流产/胎停/生化史□反复种植失败□多囊卵巢综合征□胎儿先天缺陷史□高泌乳素血症□如果您有其他相关疾病可填在方框内5、无避孕、性生活正常的情况下多久没有怀孕（（≥1年未怀孕是不孕不育）【单选题】○无不孕不育○有不孕不育，不孕年限可以填在方框内（单位：年/月）6、曾经或正在服用的药物【多选题】□优甲乐（左甲）□甲硫咪唑（他巴唑/赛治）□丙基硫氧嘧啶（丙硫氧嘧啶/海尼宝）□其他药物，可填在方框内7、平时月经周期是否规律【多选题】□若规律，平均多久来1次，填在方框内□若不规律，最短、最长周期分别是多少天，填在方框内8、月经颜色【单选题】○淡红○鲜红○暗红○偏黑9、痛经【单选题】○无痛经○有时痛经○经常/每次痛经10、平时来一次月经的月经量【单选题】○很少○偏少○正常量○偏多○很多○不知道11、月经是否有血块【单选题】○无○少○多12、胃口【单选题】○正常○食欲减退○食欲亢进，吃得多，吃完不久又有饥饿感○有饥饿感，但不想进食或进食少13、上腹部胀满【单选题】○无○轻○中○重14、是否有浮肿【单选题】○无○轻○中○重15、口干【单选题】○无口干现象○口渴，想喝水，喝得多○口渴，不想喝水或喝得少16、平时小便如何【单选题】○正常○量多色淡○量少色偏黄17、平时大便如何【单选题】○正常○便秘○大便不成形，形似溏泥18、平时睡眠如何，可以多选【多选题】□入睡困难□易醒□彻夜不眠□多梦□犯困嗜睡□正常19、平时情绪如何，可多选【多选题】□易发脾气□抑郁，闷闷不乐□喜欢叹气□两边胁肋部疼痛（腋下到腰部之间身体侧边部位）□无特殊异常20、乏力【单选题】○无○轻○中○重21、心慌【单选题】○无○有22、胸闷【单选题】○无○轻○中○重23、出汗【单选题】○睡觉爱出汗，醒来就不出汗了○白天没有剧烈活动身体自己就出汗了○正常出汗24、怕冷怕热【单选题】○怕冷○怕热○既怕冷又怕热○正常25、是否有两手心、足心发热及自觉心胸烦热【单选题】○手心、足心发热○手心、足心发热和心胸烦热○心胸烦热○无上述不适26、每天固定时间是否有发热的感觉（潮热）【单选题】○是○否27、平时吞咽时咽部是否有异物感【单选题】○无异物感○轻○中○重28、脸色【单选题】○脸色萎黄或发白，没有神采○脸色发黑○脸色红润○正常29、腰膝酸软【单选题】○无○轻○中○重30、头晕【单选题】○无○轻○中○重31、记忆力【单选题】○记忆力正常○偶尔记不起来○经常记不起来32、牙龈/鼻子出血【单选题】○无○轻○中○重33、您的舌苔属于图片中哪一种【单选题】○厚腻舌苔○少苔○无苔○正常舌苔34、对照镜子，观察自己的舌苔的颜色【单选题】○白色○黄色○其他，可填方框内35、你舌苔属于图片中哪一种？【单选题】○花剥苔○裂纹苔○正常舌苔36、对照镜子观察自己舌头是属于哪一种颜色（非单选题）【多选题】□淡白，无血色□鲜红□暗红□舌尖偏红□正常舌色，淡红□青紫/紫红□其他，可填在方框中37、您舌头的形态属于图片中哪一种？【单选题】○舌体胖大○舌体瘦小○舌体正常38、对照图片，观察您自己的舌头有无齿痕【单选题】○有齿