临床基于GAS模式下气管切开成功拔管患者护理查房

>我科气管切开的老年患者较多，对规范化的拔管流程仍不熟悉；>堵管过程中遇到的问题较多比如：何时更换金属套管、何时开始堵管训练?患者68岁，于9月11日因双下肢无力入我院神经内科，于9月12日因意识障碍、心律失常，给予心肺复苏、气管插管、机械通气，9月13日转入ICU,后给予ECOM、血液净化、留置双侧胸腔引流，积极抗感染、抗凝、血管活性药物、及积极营养支持治疗，9月23日气管切开，有创呼吸机辅助通气、气管镜吸痰治疗。10月8日转入我科继续治疗，给予抗感染、祛痰、气管镜吸痰、改善心衰及营养支持治疗后症状好转，考虑患者病程长，病于11月6日出院。明确性可测量可测量性动态性可操作性动态性现病史李**,男，68岁，主因："气管切开"2月余于2024年11月24日平车推入病房陈旧性心肌梗死心功能不全心肺复苏术后心律失常低蛋白血症贫血双小腿肌间静脉血栓形成腔隙性脑梗死气管切开状态陈旧性心肌梗死心功能不全心肺复苏术后心律失常低蛋白血症贫血1123456心肌标志物生化凝血血常规超声诊断左小腿数支肌间静脉血栓形成(因床旁仪器受限，结果仅供临床参考，建议情况允许门诊复查)左房、左室扩大二尖瓣关闭不全(轻度)主动脉硬化主动脉瓣退行性变伴关闭不全(轻度)左室收缩、舒张功能减低(LVEF约40%)病例汇报诊疗方案甲苯磺酸艾多沙班片多粉铁复合物交囊碳炭酸参钙用百业亡/5继续院外艾多沙班片抗凝、阿托伐他汀钙片调脂稳斑、美托洛尔片控制心率、单硝酸异山梨酯片扩冠、螺内酯改善心肌重塑，叶酸片、甲钴胺、多糖铁复合物胶囊改善贫血，碳酸钙颗粒补钙治疗加用氨溴索、乙酰半胱氨酸雾化祛痰，左沙丁胺醇雾化扩张气道。病例汇报诊疗经过患者气管切开(塑料套患者气管切开(塑料套11月24日予以更换金属气切套管11月29日11月26日11月25日11月27日患者气切套管处有堵塞，床旁气管镜检查：吸出大量灰白色粘稠分泌物，所见支气管未见明显狭窄及新生物遵医嘱间断堵管，患者无不适主诉，可自行咳嗽、咳痰病例汇报诊疗经过患者无不适，且可自12月2日持续堵管72小时，耳鼻喉头胸憋、气短不适12月6日12月9日协助患者办理出院嘱拔除胃管09血红蛋白白蛋白0超声诊断超声诊断左室壁运动弥漫性减弱--请结合临床左房、左室扩大二、三尖瓣关闭不全(轻度)肺动脉压(PASP=51mmHg)主动脉硬化主动脉瓣退行性变伴关闭不全(轻度)超声诊断病理生理改变概述气管切开并发症并发症甲状软骨环甲膜穿刺点环甲膜环状软骨环甲膜下腔第一软骨环经皮气切穿刺点气管切开术(tracheotomy)是一种经皮切开颈段气管，放入气管切开套管以建立人工气道的创伤性操作，其目的主要是维持气道通畅、连接呼吸机和进甲状软骨环甲膜穿刺点环甲膜环状软骨环甲膜下腔第一软骨环经皮气切穿刺点常规手术位置第二软骨环禁忌症并发症禁忌症并发症评估密切相关禁忌症：①血流动力学不稳定；②颅内高压(颅内压>15mmHg);③严重缺氧：PaO2/FiO2<100mmHg,呼气末正压>10cmH2O;④凝血功能明显异常；⑤患者和(或)家属拒绝；并发症：术中：出血、低氧、低血压及颅内压升高导致神经功能恶化等术后早期：出血、空气等栓子栓塞、气胸、纵隔气肿等术后晚期：气管肉芽肿形成、套管堵塞、气管-无名动脉瘘、气管-食管瘘、声门下狭窄等病理生理改变拔管评估流程定义应订禁忌证并发症气管切开套管气管切开套管多久更换?将带气囊套管更换成金属套管的时机?(电气管切开套管的更换者认为套管定期更换可减少肉芽肿形成，减少VAP科协会建议外科手术气管切开患者术后至少3~7d1年)但需每日清洗内套管。2018年法国ICU气管(1)无需机械通气以及有自主气道保护(2)拔管指征不明确，或经评估有再次行气管切开置管可能者，可更换为金属套管过渡；(3)窦道完全形成后出院后需要终生带管患者概述病理生理改变拔管评估流程概述加温加湿功能丢失气管切开后吸入的气体绕过了上呼吸道吞咽功能受损气管切开后套管物理性刺激影响咽缩肌功能；长期不经口进食等因素导致吞咽肌肉萎缩；前期气管插管引起会厌关闭不全等气道损伤，上述因素可导致吞咽功能受损解剖死腔减少鼻、咽喉可以产生一定呼吸阻力及解剖性呼吸死腔，气管切开后解剖死腔减少Q发音功能受损声带具有发音和辅助咳嗽等功能，气管切开患者常因前期的气管插管导致声带损伤，或因长期无发音等因素导致声带功能失调，影响拔管后的康复概述病理生理改变拔管评估流程气管切开康复和拔管评估流程运动耐力训练咳嗽能力训练全身肌肉及呼吸肌肉及气道廓清运动耐力训练咳嗽能力训练分泌物白、稀卧位康复操-拉伸起坐-空中踩车-拱桥运动分泌物白、稀卧位康复操-拉伸起坐-空中踩车-拱桥运动床旁站立操全身运动耐力评估吸气阻力训练经气切口呼气阻力训练经口摄食训练经口呼气阻力训练每间隔8h需要人工每间隔8h需要人工负压吸痰次数<2次发音清晰.连经口自由摄不会诱发声上方滞留物带疲劳没有食物残渣最大吸气压力>最大呼气压力>上流速>压力>上拔管f气道廓清气道廓清言语功能训练吞咽功能训综运动耐力训练唾液吞咐试验唾液吞咐试验卧位康复操卧位康复操-拱桥运动吸气阻力训练经口指食调练最大吸气原地路步10min原地路步10min以上流速>最大啊气雷要人工续发音3min|食245气囊压力负压吸痰不会诱发声上方潜留物30cmHO次数<2次带疲劳设有食物残渣拔管清理呼吸道无效·与肺部感染、痰液粘稠有关有误吸的风险活动无耐力焦虑有误吸的风险活动无耐力焦虑●痰液分度及气道湿化效果分级痰如米汤或白色泡沫样，吸痰内壁上无痰液滞留Ⅱ度(中度粘痰)痰的外观粘稠，吸痰后有少量痰液在内壁滞痰)大量痰液且不易用水冲净患者痰液稀薄，可顺利吸引或咳出，导管内无痰栓湿化满意湿化过度患者痰液过度稀薄，需要不断吸引湿化不足患者痰液粘稠，不易吸引或咳出人塑料套管回访不到位护士塑料套管无内套管无法清洗消毒无内套管无法清洗消毒气管套管堵管原因不进行气道混化空气质量差不进行气道混化无效排痰无效排痰法环法出入量管理按需吸痰气道湿化环境管理以目标为导向实施干预措施●实践变革——入院后出入量管理科室统一测量用具、记录表、换算表“让细节看得见”肆础…4食物秤食物秤体重秤量杯体重秤量杯以目标为导向实施干预措施●实践变革——气道湿化开始00.45%氯化钠属于低渗溶频次按需湿化频次按需湿化七栓2ml2-3h2ml2-3h以目标为导向实施干预措施114覆上能狗疆518就瓶“语.5285往按弦研班0开1到内世船到正二 二1M性9线10组0I50线二二1临1二 a05且牡4:L上吐1!6以目标为导向实施干预措施室温保持20~26℃,湿度保持60%~70%Ⅱ度(中度粘痰)以目标为导向实施干预措施护理诊断—活动无耐力护理计划护理诊断护理计划护理诊断2护理评护理评以目标为导向实施干预措施护理评价1护理评价1入院出院白蛋白(g/L)血红蛋白以目标为导向实施干预措施护理评护理评1、呼吸肌训练2康复锻炼脏腑推拿术：通过操作胸腹部、头面部及咽喉部、腰部及双下肢等，可激活呼吸相关肌群、从而改善患者的呼吸和吞咽功能，降低肺部感染发生率，提高拔管成功率，每周3-5次，每次30分钟。2康复锻炼以目标为导向实施干预措施护理诊断—活动无耐力护理措施护理措施2康复锻炼①弹力带抗阻训练：每次持续时间10-15分钟，每个动作3组，每组重复8-12次，组间休息1分钟，每周进行3次。2康复锻炼以目标为导向实施干预措施护理措施护理措施22②原地踏步康复锻炼患者双手自然摆动，双脚交替抬起，踏步频率适中，每次训练10-15分钟，每天2-3次。开始时可根据患者的体力情况适当缩短训练时间和降低踏步频率，随着患者耐力的提高，逐渐增加训练强度和时间。②原地踏步康复锻炼原地踏步训练可以综合锻炼全身肌肉力量和心肺功能，提高运动耐力。以目标为导向实施干预措施护理诊断—活动无耐力康复锻炼姓名：康复锻炼姓名：L性别：男年龄：68岁功能不全、心律失常、腔隙性脑梗死中等强度目标心率：在静息基础上增加20-30次/min,即100-120●脏腑推拿术：每周3-5次，每次30分钟●弹力带抗阻训练：每次持续时间10-15分钟，每个动作3组，每组重复8-12次，组间休息1分钟，每周进行3次。●原地踏步：每次训练10-15分钟，每天2-3次康复训练期间出现以下情况时应中止训练：2.运动中负荷增加时出现收缩压下降>4.运动中出现不耐受运动体征或症状(如心绞痛、呼吸困难和心电图出现异常改变)以目标为导向实施干预措施护理诊断—活动无耐力护理计划护理评价护理计划护理评价康复锻炼6789非常非常轻很轻轻有点用力用力很用力注明：有氧起动的远动度设淀四控a感皆累分级在12—-13分磁.以目标为导向实施干预措施拔管前评估全身肌肉及呼吸肌肉及气道廓清言语功能训练吞咽功能训练运动耐力训练咳嗽能力训练数“数字”-空中踩车吸气阻力训练管训经口摄食训练经气切口呼吸气阻力训练管训经口摄食训练经口呼气阻力训练流速>80L/p最大呼气流速>80L/p最大呼气需要人工次数<2次续发音3min全身运动耐力评估最大吸气带疲劳没有食物残渣带疲劳以目标为导向实施干预措施在宝名：“生别：思床号：练仕院号：57在宝名：“生别：思床号：练仕院号：57拔管前评估项曰位2他人握助的情况下，中途不s书核病情况续纳：画血、纳尿秀、恐性肿密(做小度外》关竹费。慢理帅排疾病、是s1年成更短时间内雨漠205%查吨防以间，验林叫组礼病的动方此及留的量丽补锅食饮食，协宏常即√共物怕座是叫备》3条分可以诊断为家旧综合压，<3分为就四用：0分为原地踏步十分钟以上，全身运动耐力评估合格以目标为导向实施干预措施拔管前评估拔管前评估气道廓清吞咽功能在气管拔管之前，于气管内导管末端1~2cm处放置1张白色卡片，要求患者进行3~4次咳嗽，观察白色卡片上是否有潮湿；如卡上出现任何潮湿，即为半定量咳嗽强度评分(SemiquantitativeC评估者观察老年人的咳嗽强度，并将结果转0~5分评估.0~2分为弱(误吸高风险),3~5分为强。分线2分场5纷适用人群：清醒可配合老年人；若不能配合，则观系自主者咳嗽情况白卡实验阳性，患者咳嗽能力强，评估合格以目标为导向实施干预措施11看满n204-11-:不画，们：0半定量咳嗽强度评分评估者观察老年人的咳嗽强度，并将结采转换为分值进行评估的方法。方法：哪老人尽可能地多次咳嗽，咳嗽强度从弱到强采用0~5分评估.0~2分为器(误吸高风险),3~5分为强拔管前评估规鲤*.嗽情况患者可自行咳痰，24小时无吸痰，评估合格以目标为导向实施干预措施11月30日12月1日11月30日12月1日12月2日豆浆、包子、奶牛奶、鸡蛋豆浆、馅饼水果南瓜汤水果牛奶米饭、清蒸鱼、小菜面条、蔬菜饺子、小菜水果水果水果小米粥、包子、粥、菜、鸡肉鸡肉、燕麦粥、蔬菜米粥、菜、正常1级la5s内能顺利地一次将水咽下级Ib5s以上一次喝完无呛咳分两次喝完，无呛咳一次喝完，有呛咳IV级两次以上喝完，有呛咳多次发生呛咳，不能将水喝完拔管前评估饮食指导后，患者无误吸，评估合格以目标为导向实施干预措施拔管前评估气管切开患者拔管评估流程实施拔气道廓清每隔8小时需要吸误吸风险患者无误吸风险咳嗽能力白卡实验阳性全身运动耐力患者无衰弱全身运动耐力评估达标以目标为导向实施干预措施护理诊断—潜在并发症：气管切开拔管困难堵管训练堵管训练2.无神经肌肉疾病且能耐受完全堵管1min1.拔管前评估未能一次性通2.无神经肌肉疾病且能耐受完全堵管1min1.拔管前评估未能一次性通过通过后序治疗得到解决2.直接完全封堵不耐受者直接完全堵管渐进式堵管堵管训练实施拔管以目标为导向实施干预措施拔管前评再次评估渐进式堵管实施干预实施干预分析原因堵管1/3堵管1/2堵管1/3堵管1/2评估12小时堵管耐受性延长至24-48小患者主诉，无气紧、呼吸困难拔管拔管实施拔管血气分析，氧分压、二氧化碳分压基础疾病及感染无加重以目标为导向实施干预措施实施拔管拔管72小时内生命体征平稳，无呼吸窘迫或衰竭否否拔管成功拔管成功以目标为导向实施干预措施护理评估护理计戈护理诊断护理评估护理计戈护理诊断生命体征平稳，血氧饱和度：95%未见ST-T明显改变心肌酶:正常范围施四sURr网评ts抽tt网E施四sURr网评ts抽tt网E血T4焦虑(焦虑躯体化症状)幢他正n1S以3--4以目标为导向实施干预措施可解释症]分解释症状不可解释症状严重困扰药物治疗体疾病护理措施：心理干预心理干预2认知行为干预将长期照护者纳入干预范围4将长期照护者纳入干预范围4以目标为导向实施干预措施龄：i⁸中位可C1先来产(可不天帝帘注获有上K亡不度，好像感21间家口.假白如*m.U时个内r本空了址n广